O que decide a resposta

"As vias aéreas estavam comprometidas, com sinais de inalação de fumaça. Foi imediatamente entubado para proteção das vias aéreas." Com a via aérea e a ventilação (A e B) já garantidas, a prioridade absoluta imediata do grande queimado com 30% de SCQ e sinais de instabilidade hemodinâmica (FC 126 bpm, PA 95/55 mmHg) é a ressuscitação volêmica endovenosa (o C do trauma).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um grande queimado (SCQ ≥ 20% em adultos), apresentando taquicardia e níveis tensionais limítrofes, configurando choque distributivo e hipovolêmico iminente.

Na sequência do suporte avançado ao trauma (xABCDE), após assegurar que não há sangramento externo exsanguinante (x) e garantir a via aérea com tubo orotraqueal e oxigenação (A e B), o passo seguinte obrigatório é a circulação (C). Isso exige a obtenção imediata de dois acessos venosos calibrosos e o início imediato da reposição volêmica com cristaloides aquecidos.

Antibioticoterapia profilática sistêmica não tem indicação no grande queimado e só seleciona flora resistente. O desbridamento cirúrgico de tecido desvitalizado é etapa posterior, a ser realizada no centro cirúrgico após a estabilização hemodinâmica completa do doente. A transferência para um Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) é obrigatória, mas jamais deve ser feita sem a estabilização clínica e a ressuscitação inicial.

Por que acontece

A agressão térmica extensa deflagra liberação maciça de mediadores inflamatórios sistêmicos, provocando aumento difuso da permeabilidade capilar (perda de plasma para o terceiro espaço) e vasodilatação generalizada.

Sem reposição volêmica rápida e guiada, esse extravasamento plasmático intravascular leva rapidamente ao choque hipovolêmico grave, insuficiência renal aguda por necrose tubular aguda e colapso circulatório.

Conduta

Início imediato de cristaloide aquecido (Ringer Lactato) por 2 acessos venosos periféricos calibrosos (podendo ser puncionados através de pele queimada, se necessário).

Pelo ATLS 11ª edição (2025), a taxa de infusão inicial para queimadura térmica em adultos é calculada pela fórmula (2 mL × kg × %SCQ) ÷ 16 em mL/h, guiando-se estritamente pela meta de diurese horária de 0,5 mL/kg/h (ou 30–50 mL/h) por meio de cateterismo vesical de demora, ajustando o gotejamento hora a hora em 10–30%.

O que NÃO fazer: não prescrever antibióticos profiláticos sistêmicos na admissão e não postergar a hidratação venosa para transporte sem estabilização.

Como isso cai nas provas

O manejo inicial do grande queimado costuma aparecer em questões de prioridade de conduta ou de cálculo volêmico. Ele se confunde com:

• –Profilaxia antimicrobiana: muitos associam a perda da barreira cutânea à necessidade de antibiótico venoso. O discriminador é direto: grande queimado recebe antibiótico tópico (como sulfadiazina de prata nas áreas cruentas após limpeza) e vacinação antitetânica; antibiótico sistêmico só entra se houver infecção bacteriana documentada.
• –Desbridamento e balneoterapia: o cuidado local definitivo só acontece após a estabilização da via aérea e da hemodinâmica.