O que decide a resposta

"Secreção purulenta no sítio cirúrgico, endurecimento e sinais inflamatórios ao redor da incisão" associados a "febre de 38,5° C" e "leucocitose, com desvio à esquerda".

A presença de secreção purulenta define infecção de sítio cirúrgico (ISC) e impõe abertura/drenagem da ferida. A presença concomitante de repercussão sistêmica (febre, desvio à esquerda) e celulite adjacente em paciente diabética torna a antibioticoterapia empírica mandatória.

Raciocínio clínico

Nossa paciente operou há 10 dias e chega com o quadro clássico de ISC incisional: dor progressiva, eritema, enduração e saída franca de pus pela cicatriz cirúrgica.

O que mais poderia ser?

• –Reação inflamatória fisiológica de ferida: ocorre nos primeiros dias (≤ 72h), é autolimitada e nunca produz secreção purulenta nem febre alta no 10º DPO.
• –Seroma ou hematoma: causam abaulamento local, mas a drenagem revela líquido citrino ou hemático, sem febre de 38,5° C nem leucocitose com desvio.
• –Abscesso intracavitário isolado: manifesta-se com dor abdominal profunda, íleo paralítico e sepse, sem necessariamente ter supuração visível na incisão cutânea.

A regra número um da cirurgia perante uma coleção purulenta é: pus drenado é ferida tratada. Portanto, retirar pontos e drenar a ferida é mandatório. Como há eritema perilesional extenso (celulite), febre alta e desvio à esquerda em paciente com diabetes melito, a drenagem isolada é insuficiente — precisamos cobrir a disseminação tecidual com antibióticos sistêmicos.

Por que acontece

A inoculação de bactérias no tecido subcutâneo durante o ato cirúrgico desencadeia resposta inflamatória supurativa. Em pacientes com diabetes, o estresse oxidativo e o defeito na quimiotaxia de neutrófilos favorecem a proliferação bacteriana e a invasão tecidual adjacente, convertendo uma infecção local em celulite associada a resposta inflamatória sistêmica.

Conduta

A conduta baseia-se nas diretrizes do CDC/NHSN e da Surgical Infection Society (SIS):

• –Abertura mecânica de pontos e exploração com drenagem de toda a secreção purulenta, desbridamento de tecidos desvitalizados, lavagem com soro fisiológico e cicatrização por segunda intenção (curativo com trocas frequentes).
• –Antibioticoterapia sistêmica empírica, indicada formalmente pela presença de eritema perilesional > 5 cm / enduração, febre ≥ 38,5° C, leucocitose com desvio ou diabetes associado. A escolha empírica geralmente envolve cobertura para Staphylococcus aureus e estreptococos (ex.: cefalexina ou cefazolina; em sítio biliar/laparoscópico complicado, opções como amoxicilina-clavulanato cobrem flora mista).

O que NÃO fazer: prescrever antibiótico e manter a ferida fechada. Sem drenagem da fonte purulenta, o antibiótico não penetra adequadamente na loja fechada e o tratamento falha.

Como isso cai nas provas

O tema ISC aparece principalmente na diferenciação entre quando usar apenas drenagem e quando associar antibioticoterapia:

• –ISC incisional simples sem sinais sistêmicos: tratada APENAS com retirada de pontos e drenagem, sem necessidade de antibiótico. O discriminador para associar antibiótico é a presença de febre, celulite peri-incisional > 5 cm ou leucocitose com desvio.
• –Seroma de parede: apresenta abaulamento e saída de líquido amarelo-claro/citrino, sem pus, sem calor local e sem leucocitose.
• –Febre no pós-operatório precoce (24-48h): geralmente causada por atelectasia pulmonar, enquanto a ISC incisional típica se manifesta entre o 5º e o 10º DPO.