O que decide a resposta

"Dismenorreia e dor pélvica crônica" com "melhora dos sintomas" ao usar anticoncepcional e ultrassonografia sem alterações patológicas (cisto de 15 mm é folículo fisiológico). O quadro clínico sugere fortemente endometriose ou dor pélvica crônica hormonal-dependente, cuja primeira linha de tratamento clínico empírico é o bloqueio hormonal com progesterona contínua.

Raciocínio clínico

A nossa paciente é uma mulher jovem no menacme com dor pélvica crônica e dismenorreia, cuja dor arrefece sob supressão ovariana e recrudesce sem ela. O exame físico normal e a ultrassonografia sem lesões estruturais (lembrando que cistos ovarianos simples `< 30 mm` são folículos normais) não excluem endometriose peritoneal superficial.

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

• –Adenomiose: costuma cursar com útero aumentado e globoso, além de sangramento uterino aumentado, ausentes aqui.
• –Dismenorreia primária: restringe-se ao período perimenstrual e responde satisfatoriamente a AINEs simples, sem dor pélvica crônica associada fora do período menstrual.
• –Doença inflamatória pélvica crônica: haveria histórico de infecção aguda, dor à mobilização do colo uterino ou espessamento anexial ao exame.

Diante da forte suspeita de endometriose e ausência de sinais de alarme cirúrgico (como endometrioma volumoso ou obstrução ureteral/intestinal), o padrão inicial é o tratamento medicamentoso com supressão do ciclo e amenorreia.

Por que acontece

A dor na endometriose depende dos picos estrogênicos cíclicos que estimulam a proliferação, sangramento e inflamação do tecido endometrial ectópico. A progesterona contínua induz decidualização seguida de atrofia endometrial e suprime as gonadotrofinas hipofisárias, cessando as oscilações hormonais e reduzindo a síntese de prostaglandinas inflamatórias.

Conduta

A conduta de primeira linha, de acordo com as diretrizes da FEBRASGO e da ESHRE (2022) para dor pélvica crônica associada à suspeita de endometriose, é a terapia hormonal empírica:

• –Progestagênio contínuo (ex.: dienogeste 2 mg/dia via oral, acetato de medroxiprogesterona de depósito ou SIU de levonorgestrel) ou contraceptivo combinado em regime estendido/contínuo.

O que NÃO fazer: não indicar videolaparoscopia diagnóstica de entrada antes de uma tentativa de tratamento clínico em pacientes sem alterações estruturais graves ao exame e à imagem.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como caso clínico de mulher no menacme com dismenorreia e USG normal, cobrando conduta inicial conservadora. As principais confusões são:

• –Progesterona contínua vs. Progesterona cíclica: a progesterona cíclica serve para estabilizar e descamar o endométrio no sangramento uterino disfuncional anovulatório; na dor pélvica/endometriose, o alvo é amenorreia, exigindo regime contínuo.
• –Tratamento clínico vs. Videolaparoscopia imediata: a laparoscopia fica reservada para falha do tratamento medicamentoso, contraindicação a hormônios ou suspeita de acometimento de órgãos nobres (ureter, intestino com estenose).