O que decide a resposta

"Tratar a DIP com antibióticos apropriados, não havendo necessidade de remover o DIU se a paciente deseja continuar com seu uso." O diagnóstico de doença inflamatória pélvica em usuária prévia de DIU não exige a remoção imediata do dispositivo; o tratamento clínico com antimicrobianos de amplo espectro é iniciado com o dispositivo in situ.

Raciocínio clínico

O manejo de usuárias de DIU que desenvolvem infecção pélvica baseia-se em evidências de que a retirada imediata do dispositivo não acelera a cura clínica nem reduz complicações a longo prazo. A indicação de retirada fica reservada para falha terapêutica após 48 a 72 horas de antibióticos adequados, infecção grave com indicação cirúrgica (como abscesso tubo-ovariano roto) ou desejo da própria paciente.

No descarte das outras opções:

• –Contracepção de emergência com levonorgestrel isolado (1,5 mg) é categoria 1 da OMS na lactação e no puerpério, não interferindo na produção de leite nem no desenvolvimento do lactente.
• –Os progestágenos isolados orais modernos (como desogestrel 75 mcg e drospirenona 4 mg) atuam primariamente pela inibição consistente da ovulação, diferentemente das minipílulas clássicas de noretisterona.
• –O anel vaginal é um método combinado (libera etinilestradiol e etonogestrel) e, portanto, é contraindicado (categoria 4 da OMS) na enxaqueca com aura pelo risco de acidente vascular cerebral.

Por que acontece

O risco aumentado de infecção associado ao DIU restringe-se praticamente aos primeiros 20 dias após a inserção, decorrente da ascensão transitória da microbiota vaginal pelo procedimento. Após esse período, a patogênese da DIP decorre de patógenos sexualmente transmissíveis (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) ou flora mista endógena, cuja resposta aos antibióticos ocorre de forma equivalente com ou sem a presença do dispositivo na cavidade uterina.

Conduta

Instituir antibioticoterapia empírica de amplo espectro cobrindo gonococo, clamídia e anaeróbios — em regime ambulatorial, o esquema preconizado pelo Ministério da Saúde e pelo CDC é ceftriaxona 500 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias.

Manter o DIU na cavidade e reavaliar a paciente em 48 a 72 horas. Retirar o dispositivo apenas se houver ausência de melhora clínica nesse intervalo, piora dos sintomas ou se a paciente solicitar a remoção. Não atrasar o início do antibiótico para aguardar a retirada do método.

Como isso cai nas provas

• –DIP prévia ou em curso x Início de novo DIU: a presença de DIP ativa é categoria 4 (contraindicação absoluta) para inserção de um novo DIU, enquanto a DIP que surge em usuária prévia de DIU é tratada mantendo o dispositivo no útero.
• –Anel vaginal x Métodos livres de estrogênio: o anel vaginal é frequentemente citado para testar se o candidato reconhece que ele contém etinilestradiol (método combinado, categoria 4 em enxaqueca com aura e tabagistas ≥ 35 anos).
• –Minipílula clássica de noretisterona x POPs modernos (desogestrel/drospirenona): a noretisterona tem como mecanismo principal o espessamento do muco cervical (inibe ovulação em cerca de 50-60% dos ciclos), enquanto desogestrel e drospirenona inibem a ovulação em mais de 97% dos ciclos.