O que decide a resposta

"VDRL no líquor 1:2" e "líquor com (...) 35 leucócitos/mm³". O VDRL reagente em qualquer titulação no líquor (ou celularidade `> 25` leucócitos/mm³ no período neonatal) fecha o diagnóstico de neurossífilis congênita. Diante de acometimento do sistema nervoso central, o único fármaco preconizado pelas diretrizes brasileiras é a penicilina G cristalina intravenosa por 10 dias, tornando obrigatória a obtenção de novo acesso vascular (central/PICC) para completar o esquema.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta critérios inequívocos de neurossífilis congênita pela presença de VDRL liquórico positivo e pleocitose liquórica (35 leucócitos/mm³, quando o limite de normalidade neonatal é de 25 células/mm³).

O que mais poderia ser feito? A penicilina G procaína intramuscular é uma alternativa terapêutica aceita para casos de sífilis congênita sem alteração liquórica (ou em situações de indisponibilidade extrema da cristalina), mas a sua posologia é de 1 vez ao dia (24/24 horas) e ela não atinge níveis liquóricos tão consistentes quanto a cristalina intravenosa.

Como a neurossífilis está confirmada e faltam apenas 3 dias para completar o ciclo de 10 dias (o bebê já está no D7 de tratamento), a conduta correta é garantir a via intravenosa por meio de acesso venoso central (ou PICC) e manter a penicilina cristalina até completar 10 dias.

Por que acontece

O Treponema pallidum ultrapassa a barreira hematoencefálica e se dissemina pelas meninges e vasos cerebrais. A penicilina G cristalina em doses elevadas por via intravenosa é a única apresentação capaz de atingir com segurança a concentração treponemicida no espaço subaracnóideo para erradicar a espiroqueta do tecido nervoso.

Conduta

Segundo as Diretrizes Clínicas para Manejo da Sífilis Congênita do Ministério da Saúde:

• –Penicilina G cristalina: 50.000 UI/kg/dose IV, a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida (e a cada 8 horas após 7 dias de vida), completando 10 dias de tratamento.
• –Perda de acesso venoso em paciente com neurossífilis: obter acesso venoso central ou cateter central de inserção periférica (PICC) para conclusão do tempo proposto.

O que NÃO fazer: não prescrever penicilina procaína de 12/12h (a posologia da procaína é a cada 24 horas, via IM) e não interromper o tratamento intravenoso diante de líquor comprovadamente alterado.

Como isso cai nas provas

Sífilis congênita é cobrada fundamentalmente sob a ótica da definição de caso e escolha do esquema terapêutico baseada no líquor:

• –Sífilis com líquor normal vs. neurossífilis: o discriminador é o VDRL no LCR (qualquer título reagente) ou celularidade `> 25` leucócitos/mm³ ou proteína `> 150 mg/dL`. Se alterado, apenas penicilina cristalina IV por 10 dias é aceita.
• –Sepse neonatal vs. sífilis congênita sintomática: o discriminador clínico e radiológico inclui lesões periosteais (periostite, sinal de Wimberger) e sorologia materna/neonatal.