O que decide a resposta

"Ao toque, havia 10 cm de dilatação, com a cabeça fetal no plano +3 de De Lee". A dilatação cervical total (10 cm) somada ao feto no assoalho pélvico define o segundo período clínico (período expulsivo). Após a saída da cabeça fetal, se a tração axial habitual para baixo não conseguir livrar o ombro sob a sínfise púbica, está configurada a distocia de espáduas, exigindo o início imediato do protocolo de manobras obstétricas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é multípara com evolução rápida, apresentando dinâmica efetiva de 5 contrações em 10 minutos, puxos involuntários e dilatação máxima.

Ao avaliar a apresentação, a identificação da sutura lambdoide (fontanela posterior/occipício) em posição subpúbica confirma a variedade de posição occipitopúbica (OP) ou occipito-anterior, que é a mais favorável para o desprendimento cefálico, descartando variedades posteriores persistentes.

Na assistência ao desprendimento, após a rotação externa da cabeça, realiza-se uma tração suave para baixo visando liberar o ombro anterior sob a arcada púbica. Se o ombro impactar contra o púbis materno, a tração cefálica deve ser interrompida imediatamente para evitar lesão do plexo braquial, partindo-se para as manobras posturais e mecânicas de alívio da distocia.

Por que acontece

A distocia de ombro ocorre quando o diâmetro biacromial fetal tenta transpor o estreito superior da pelve no sentido anteroposterior em vez do oblíquo, travando o ombro anterior contra a sínfise púbica materna. A tração excessiva sobre a cabeça impactada estira as raízes nervosas de C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne), justificando a transição imediata para manobras específicas de reposicionamento materno e manipulação fetal.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da OMS (2018):

• –No período expulsivo: encorajar puxos espontâneos (não Valsalva forçada), respeitar a posição de escolha da mulher e evitar episiotomia de rotina.
• –Ao identificar distocia de ombro: parar de tracionar a cabeça, chamar ajuda, cronometrar o tempo, proibir categoricamente a manobra de Kristeller (pressão de fundo de útero) e iniciar manobras de primeira linha (McRoberts associada à compressão suprapúbica ou manobra de Rubin I).
• –No 3º período (dequitação): profilaxia de hemorragia pós-parto com ocitocina 10 UI IM em dose única logo após a saída do concepto, tração controlada do cordão e clampeamento oportuno.

Como isso cai nas provas

• –Períodos clínicos do parto: o discriminador é a dilatação. O 1º período vai do início do trabalho de parto até a dilatação total (10 cm); o 2º período vai dos 10 cm até o nascimento.
• –Variedade de posição fetal: fontanela lambdoide/triangular subpúbica indica posição anterior/púbica (e não variedade posterior, que teria o bregma/fontanela losângica anterior).
• –Manejo ativo do terceiro período: consiste em ocitocina 10 UI IM única (e não 10 UI em cada nádega/20 UI), associada à tração controlada de cordão com contra-tração suprapúbica.