O que decide a resposta

"Hipotensão (pressão arterial de 80/50 mmHg), dor abdominal intensa, letargia e ascite" associados a "hematócrito de 50% e plaquetas de 70.000/mm³" em paciente com pródromos de febre e dor retro-orbitária. O quadro fecha o diagnóstico de dengue grave (Grupo D) com choque por extravasamento plasmático, cuja conduta imediata e que salva vidas é a ressuscitação volêmica rápida com cristaloide.

Raciocínio clínico

Nossa paciente abriu um quadro clássico de arbovirose (febre, mialgia, dor retro-orbitária) e, na fase crítica (ao redor do 4º dia, com o declínio da febre), evoluiu com múltiplos sinais de alarme e gravidade: dor abdominal intensa, ascite (derrame cavitário), letargia e hipotensão franca (80/50 mmHg), além de hemoconcentração marcante (Ht 50%) e plaquetopenia.

Trata-se de choque distributivo por hiperpermeabilidade capilar (choque da dengue / dengue grave). O feto está hígido e reativo (BCF 148 bpm); a hipoperfusão fetal iminente decorre da instabilidade hemodinâmica materna. Portanto, a prioridade absoluta inicial é restaurar a volemia da mãe.

O que mais poderia ser considerado e por que descartamos:

• –Síndrome HELLP: cursa com plaquetopenia e dor abdominal, mas exige hipertensão arterial e elevação importante de transaminases/hemólise, ausentes aqui (PA estava 80/50 mmHg e AST 35 U/L).
• –Sepse bacteriana/corioamnionite: causaria leucocitose com desvio, e não a leucopenia clássica (2.300/mm³) e o pródromo de febre com dor retro-orbitária típicos da dengue.
• –Descolamento prematuro de placenta (DPP): dá dor abdominal e choque hipovolêmico, mas cursa com sangramento genital ou hipertonia uterina, além de anemia aguda com queda de hematócrito, e não hemoconcentração (Ht 50%).

Por que acontece

A resposta imunomediada na infecção pelo vírus da dengue induz liberação maciça de citocinas, provocando disfunção endotelial transitória com aumento súbito da permeabilidade capilar. O plasma extravasa para o terceiro espaço (gerando ascite e derrames), o que causa hemoconcentração e colapso circulatório hipovolêmico/distributivo.

Conduta

Ressuscitação volêmica imediata com cristaloide (Soro Fisiológico a 0,9% ou Ringer Lactato), na dose de 20 mL/kg em até 20 minutos por via intravenosa, conforme o Ministério da Saúde (Diretrizes de Manejo Clínico da Dengue, 2024 - Classificação Grupo D). A expansão deve ser reavaliada clinicamente a cada 15-30 minutos e repetida até 3 vezes se necessário.

O que NÃO fazer:

• –Não indicar interrupção da gestação por conta do choque da dengue: o parto em vigência de instabilidade hemodinâmica e plaquetopenia grave aumenta drasticamente a mortalidade materna e fetal; estabilizar a mãe estabiliza o feto.
• –Não iniciar expansão com coloides (como albumina) na primeira linha: coloides são reservados exclusivamente para choque refratário após 3 etapas de expansão com cristaloides.
• –Não retardar a hidratação para exames de imagem ou confirmação sorológica/virológica.

Como isso cai nas provas

Dengue na gestação costuma ser cobrada pela classificação de risco e conduta imediata em situações de gravidade. Confusões frequentes:

• –Síndrome HELLP: o discriminador é a pressão arterial (hipertensão na HELLP vs. hipotensão/choque na dengue grave) e a presença de hemólise com transaminases muito elevadas.
• –Dengue Grupo C (com sinais de alarme, sem choque) vs. Grupo D (com choque/gravidade): o discriminador no Grupo D é a presença de hipotensão/pressão de pulso convergente (≤ 20 mmHg) ou desconforto respiratório por derrame volumoso, exigindo 20 mL/kg em 20 min (em vez de 10 mL/kg em 2 horas do Grupo C).
• –Sífilis, Toxoplasmose e CMV: infecções congênitas crônicas que não causam colapso hemodinâmico agudo nem hemoconcentração materna.