O que decide a resposta

"Nos monoamnióticos, o nascimento eletivo deverá ser realizado por cesariana, a ser programada em torno da 33ª semana". A gestação monocoriônica monoamniótica carrega risco altíssimo de complicações agudas de cordão, o que impõe parto cesáreo planejado entre 32 e 34 semanas de idade gestacional.

Raciocínio clínico

Nas gestações gemelares, a determinação da corionicidade e da amnionicidade dita todo o pré-natal, os riscos fetais e o momento do parto.

A gestação monocoriônica e monoamniótica (ambos os fetos na mesma cavidade amniótica) é a forma de maior morbimortalidade. Como não há membrana divisória entre eles, o entrelaçamento de cordões umbilicais ocorre em quase 100% dos casos, gerando risco permanente de constrição de fluxo e óbito fetal intrauterino súbito. Por isso, a via de parto é mandatoriamente cesariana e o momento ideal é em prematuridade tardia/moderada (32 a 34 semanas, em média 33 semanas).

Avaliando as demais alternativas:

• –O sinal do lambda (ou sinal do pico de T) identifica corionicidade dicoriônica, enquanto o sinal do "T" invertido (ausência de tecido placentário na base da membrana divisória) define a gestação monocoriônica.
• –O risco de dano neurológico isquêmico ou óbito do co-gêmeo sobrevivente após o óbito fetal decorre do shunt agudo de sangue pelas anastomoses vasculares, sendo um evento típico e exclusivo de gestações monocoriônicas, e não dicoriônicas.
• –Na sequência anemia-policitemia (TAPS), o feto anêmico apresenta hiperdinamia circulatória com velocidade de pico sistólico da artéria cerebral média (VPS-ACM) > 1,5 MoM, e o policitêmico apresenta VPS-ACM reduzida (< 0,8 a 1,0 MoM).

Por que acontece

Na gestação monoamniótica, a ausência de membrana intergemelar permite livre movimentação fetal e enrolamento recíproco dos cordões. Conforme a gestação avança e os fetos crescem, a tração e a compressão desses nós aumentam drasticamente a chance de hipóxia aguda e colapso circulatório.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e da ISUOG:

• –Gestação monocoriônica monoamniótica: corticoterapia para maturação pulmonar fetal e resolução por cesariana eletiva entre 32⁺⁰ e 34⁺⁰ semanas (frequente consenso em 32-33 semanas).
• –Não realizar parto vaginal em gestações monoamnióticas devido ao risco proibitivo de colapso funicular durante a descida do primeiro concepto.
• –O rastreamento de síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) e restrição de crescimento seletivo em monocoriônicas diamnióticas deve ser feito com ultrassonografia a cada 2 semanas a partir de 16 semanas.

Como isso cai nas provas

O tema de gemelaridade é cobrado com foco na corionicidade e na cronologia de resolução:

• –Dicoriônica vs. Monocoriônica no USG de 1º trimestre: discriminador é o sinal do lambda (dicoriônica, projeção triangular de tecido placentário na membrana) versus sinal do T (monocoriônica, membrana fina que se insere perpendicularmente sem tecido trofoblástico).
• –Idade gestacional de parto em gemelares: Dicoriônica diamniótica sem intercorrências resolve entre 37 e 38 semanas; Monocoriônica diamniótica resolve entre 36 e 37 semanas; Monocoriônica monoamniótica resolve entre 32 e 34 semanas.
• –Morte de um feto: em gestação monocoriônica há risco de exanguinação/AVC isquêmico no sobrevivente por anastomoses placentárias; na dicoriônica não há anastomoses e a conduta conservadora é a regra.