Assinale a alternativa que preenche, correta e respectivamente, as lacunas do parágrafo abaixo. Gestante de 35 anos, G2C1, com 29 semanas de gestação, veio ao Centro Obstétrico por sangramento vaginal de pequeno a moderado volume. Negou dor abdominal e episódios anteriores de sangramento. Ao exame, verificaram-se sinais vitais normais, ausência de contrações uterinas e feto com vitalidade. Considerando- se o quadro clínico, a principal hipótese diagnóstica é _______. Durante o exame físico, deve-se evitar a realização de _______. O exame de imagem recomendado para confirmar o diagnóstico é ________. Se a principal hipótese diagnóstica for confirmada, deve-se investigar também a possibilidade de ________.
Preenche com precisão a sequência clínica: hipótese de placenta prévia, proscrição do toque vaginal, confirmação por ultrassonografia transvaginal e rastreio associado de acretismo placentário pelo histórico de cesariana anterior.
O exame especular não é contraindicado (é essencial para ver a origem do sangramento), e a ultrassonografia transvaginal é o método de escolha, superando a transabdominal em acurácia e segurança.
O quadro clínico não condiz com DPP (que cursa com dor e hipertonia uterina), o exame de eleição para placenta prévia é a via transvaginal e a principal associação tardia com cesárea e inserção baixa é o acretismo placentário.
O sangramento indolor com útero relaxado define placenta prévia, não DPP, e a principal patologia associada a investigar em quem tem placenta prévia e cesárea prévia é o acretismo placentário.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Placenta Prévia e Acretismo
O que decide a resposta
"Gestante de 35 anos, G2C1, com 29 semanas de gestação, veio ao Centro Obstétrico por sangramento vaginal de pequeno a moderado volume. Negou dor abdominal e episódios anteriores de sangramento." Sangramento vermelho-vivo, indolor, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal no terceiro trimestre é a apresentação típica de placenta prévia.
O antecedente de cesariana anterior associado à placenta de inserção baixa impõe o rastreio ativo de acretismo placentário, sendo o toque vaginal proscrito e a ultrassonografia transvaginal o exame padrão-ouro para diagnóstico.
Raciocínio clínico
Diante de uma hemorragia da segunda metade da gestação (após 20-22 semanas), a ausência de dor e de hipertonia uterina aponta diretamente para placenta prévia.
O que mais poderia ser?
- –Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): cursa com dor abdominal intensa, hipertonia uterina ("útero em tábua") e frequência cardíaca fetal comumente alterada. Nosso caso tem útero relaxado e feto reativo.
- –Rotura Uterina: acontece quase invariavelmente durante o trabalho de parto em pacientes com cicatriz uterina prévia, cursando com dor súbita lancinante, interrupção das contrações, subida da apresentação fetal e choque materno.
- –Vasa Prévia: o sangramento ocorre imediatamente após a rotura das membranas amnióticas (amniorrexe) e cursa com bradicardia fetal rápida e grave (o sangue é fetal), o que não condiz com as membranas íntegras e feto hígido do caso.
A palpação digital do colo (toque vaginal) pode perfurar os cotilédones placentários ou descolar a borda da placenta sobre o orifício interno do colo, deflagrando hemorragia catastrófica. O exame especular, por outro lado, é seguro e mandatório para confirmar a origem cervical do sangramento.
Por que acontece
No terceiro trimestre, a formação e o alongamento do segmento inferior do útero geram forças de cisalhamento entre o miométrio e a placenta fixada em topografia anômala. Pequenos descolamentos dos vasos deciduais provocam o sangramento vermelho-vivo indolor. A cesariana prévia cria uma cicatriz decidual deficitária, favorecendo a implantação baixa da placenta e a invasão anormal do trofoblasto diretamente no miométrio (acretismo placentário).
Conduta
Conforme as recomendações da FEBRASGO e do ACOG:
- –Diagnóstico: ultrassonografia transvaginal (segura, com sonda posicionada a 2-3 cm do colo, superior à via abdominal para medir a distância da borda placentária ao orifício interno do colo).
- –Exame físico: realizar exame especular cuidadoso; contraindicar formalmente o toque vaginal até que a localização placentária seja conhecida.
- –Rastreio de acretismo: solicitar USG com Doppler colorido ou ressonância magnética de pelve diante da associação de placenta prévia e cicatriz uterina prévia.
- –Manejo: com 29 semanas, feto hígido e sangramento moderado estável, a conduta é conservadora (internação, repouso, corticoterapia antenatal com betametasona 12 mg IM em 2 doses com intervalo de 24h e monitorização materno-fetal).
Como isso cai nas provas
O sangramento de segunda metade cai comparando placenta prévia aos outros quadros hemorrágicos:
- –Descolamento prematuro de placenta: o discriminador é a tríade de dor abdominal súbita, hipertonia uterina e sofrimento fetal.
- –Vasa prévia: o discriminador é o sangramento imediatamente após a amniorrexe com bradicardia fetal rápida (sangue de origem fetal).
- –Rotura uterina: o discriminador é a dor súbita durante o trabalho de parto com elevação da apresentação fetal ao toque e alteração de contorno uterino (sinal de Bandl-Frommel).
Para memorizar
- –Placenta prévia = sangramento vermelho-vivo + indolor + tônus uterino normal
- –Toque vaginal é proscrito antes do ultrassom (risco de hemorragia maciça)
- –Exame de imagem padrão-ouro = ultrassonografia transvaginal (não a transabdominal)
- –Placenta prévia + cesárea anterior = rastrear acretismo placentário obrigatoriamente
- –Especuloscopia é permitida e necessária para afastar lesões cervicais/vaginais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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