Paciente com gestação gemelar de 32 semanas consultou por prurido generalizado, mas principalmente nas palmas das mãos e solas dos pés, que piorava à noite, além de dor no quadrante superior direito do abdômen, náuseas e diminuição do apetite, Submetera-se a tratamento de bacteriúria assintomática há 15 dias. Negou ter sintomas urinários no momento. Sentia dor à palpação lombar bilateralmente. Ao exame, não havia lesões de pele. Apresentava sinais vitais estáveis (incluindo temperatura de 36° C e pressão arterial de 120/70 mmHg), batimentos cardiofetais de 140 bpm e ausência de dinâmica uterina e dilatação cervical. Exames laboratoriais iniciais revelaram hematócrito de 30%, hemoglobina de 10 g/dl, leucócitos de 8.000/mm³ sem desvio, plaquetas de 200.000/mm³, glicemia de 84 mg/dl, AST de 52 UM ALT de 70 U/l, bilirrubina total de 1,4 mg/dl, bilirrubina direta de 0,7 mg/dl e tempo de protrombina de 12 segundos. O EQU indicou esterase leucocitária positiva. Com relação ao diagnóstico mais provável, assinale a assertiva correta.
O texto descreve a esteatose hepática aguda da gestação (EHAG), doença grave com disfunção hepática, hipoglicemia e coagulopatia, o que não corresponde ao quadro clínico leve e laboratório estável da paciente.
Define com exatidão a colestase intra-hepática da gestação, seu tratamento sintomático padrão com ácido ursodesoxicólico e a conduta obstétrica guiada pela estratificação de risco através do nível de ácidos biliares (> 100 µmol/l).
O texto traz a definição de colecistite aguda, quadro inflamatório e infeccioso que cursaria com febre, leucocitose e sinal de Murphy positivo, não justificando o prurido palmoplantar noturno.
A assertiva descreve a pielonefrite aguda na gestação, que cursa com febre alta, calafrios, toxemia e Giordano positivo franco, incompatível com a estabilidade e a queixa principal dermatológica da paciente.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Doenças Endócrinas, Autoimunes e Hiperêmese
O que decide a resposta
"Prurido generalizado, mas principalmente nas palmas das mãos e solas dos pés, que piorava à noite" associado a "ausência de lesões de pele" e elevação leve de transaminases em gestação gemelar no 3º trimestre fecha o diagnóstico de colestase intra-hepática da gestação (CIHG).
Raciocínio clínico
O prurido palmoplantar de predomínio noturno, sem lesões cutâneas primárias (apenas escoriações por coçar, se houver), que surge tipicamente a partir do segundo ou terceiro trimestre, é a apresentação clássica da CIHG. A gestação múltipla é um fator de risco bem estabelecido pela maior carga hormonal estrogênica e progestagênica.
No diagnóstico diferencial hepático da gestação:
- –A esteatose hepática aguda da gestação (descrita na alternativa A) cursa com falência hepática fulminante, hipoglicemia marcante, coagulopatia e disfunção renal, preenchendo os critérios de Swansea — quadro muito mais grave e ausente aqui.
- –A colecistite aguda (descrita na C) daria dor aguda em hipocôndrio direito, febre, leucocitose com desvio e sinal de Murphy positivo, sem o padrão de prurido palmoplantar noturno.
- –A pielonefrite aguda (descrita na D) justificaria dor lombar, mas exigiria febre, sintomas urinários/sistêmicos e leucocitose, que nossa paciente não apresenta.
Por que acontece
O excesso de estrogênio e progesterona em mulheres geneticamente suscetíveis reduz a função dos transportadores canaliculares de bile (como o BSEP). Isso gera acúmulo e refluxo de ácidos biliares para a circulação sistêmica, que se depositam na derme e estimulam terminações nervosas pruriginosas, além de cruzarem a barreira placentária, trazendo toxicidade aos cardiomiócitos fetais.
Conduta
O tratamento medicamentoso de primeira linha é o ácido ursodesoxicólico (UDCA) na dose de 10 a 15 mg/kg/dia (fracionado em 2 a 3 tomadas), com o objetivo de aliviar o prurido materno e melhorar as enzimas hepáticas.
O momento da interrupção do parto é guiado pela dosagem sérica de ácidos biliares totais:
- –Ácidos biliares < 40 µmol/l: parto programado entre 37 e 39 semanas.
- –Ácidos biliares entre 40 e 99 µmol/l: parto entre 36 e 38 semanas.
- –Ácidos biliares ≥ 100 µmol/l: parto com 36 semanas (pelo risco aumentado de óbito fetal súbito e arritmias cardíacas fetais), conforme o guideline do SMFM (Society for Maternal-Fetal Medicine).
O que não fazer: não postergar a gestação além de 36-37 semanas em casos graves (ácidos biliares ≥ 100 µmol/l), pois a cardiotocografia e o perfil biofísico normais não predizem nem evitam o óbito fetal agudo associado à colestase grave.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado como reconhecimento de caso clínico clássico ou definição do momento do parto baseado na gravidade laboratorial.
- –Colestase intra-hepática da gestação vs. Dermatoses da gestação (ex.: erupção polimórfica da gestação / PUPPP): a CIHG não tem lesão cutânea primária e acomete regiões palmoplantares; o PUPPP tem pápulas/placas urticariformes que começam no abdômen poupando a cicatriz umbilical.
- –Colestase intra-hepática da gestação vs. Esteatose hepática aguda da gestação: a CIHG cursa com paciente clinicamente estável e transaminases discretamente elevadas; a esteatose hepática cursa com hipoglicemia, plaquetopenia, coagulopatia e encefalopatia (insuficiência hepática franca).
Para memorizar
- –Prurido palmoplantar noturno + sem rash + 3º trimestre = Colestase Intra-hepática da Gestação
- –Fármaco sintomático de escolha: Ácido Ursodesoxicólico (UDCA)
- –Ácidos biliares ≥ 100 µmol/l definem alto risco e indicação de parto com 36 semanas
- –Resolução espontânea habitual no pós-parto imediato
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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