O que decide a resposta

"Após 15 minutos, novo episódio convulsivo ocorreu." Na eclâmpsia com recorrência da convulsão após a dose de ataque inicial, a conduta padrão não é trocar de classe nem associar anticonvulsivantes tradicionais, mas sim administrar um novo bolus de sulfato de magnésio (2 g IV) em 3 a 5 minutos, mantendo a infusão contínua.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma primigesta na 30ª semana com quadro clássico de pré-eclâmpsia com sinais de iminência (cefaleia, turvação visual, PA 160/110 mmHg) que evoluiu para eclâmpsia ao apresentar crise tônico-clônica generalizada.

O manejo inicial foi correto com a dose de ataque de 4 g de sulfato de magnésio IV (esquema de Zuspan). Diante da crise recorrente em curto intervalo (15 minutos), o reflexo comum de tentar prescrever benzodiazepínicos, fenitoína ou fenobarbital é incorreto.

O sulfato de magnésio é comprovadamente superior a todos os anticonvulsivantes clássicos no controle e na prevenção de novas crises na eclâmpsia (ensaio clínico clássico Eclampsia Collaborative Group). Portanto, a conduta na crise recorrente é fazer um reforço com mais 2 g de sulfato de magnésio IV, além de checar a taxa de manutenção e vigiar os reflexos e a diurese.

Por que acontece

O magnésio atua como antagonista dos receptores NMDA no sistema nervoso central e potente vasodilatador cerebral, revertendo o vasoespasmo e a isquemia cortical típicos da encefalopatia hipertensiva da pré-eclâmpsia.

Drogas que atuam no receptor GABA (como diazepam e barbitúricos) ou nos canais de sódio (como a fenitoína) não tratam a fisiopatologia vascular e endotelial de base da eclâmpsia.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do ACOG:

• –Na recorrência de convulsão eclampsia durante o uso de sulfato de magnésio, administrar novo bolus de 2 g IV (podendo variar de 2 a 4 g em alguns protocolos) infundido lentamente em 3 a 5 minutos.
• –Manter a infusão contínua de 1 a 2 g/hora (esquema de Zuspan) ou o esquema de Pritchard (intramuscular).
• –Monitorar sinais de intoxicação por magnésio: reflexo patelar (primeiro a sumir com níveis > 9 mg/dL), frequência respiratória (risco de depressão com FR < 16 irpm) e diurese horária (risco de acúmulo se < 25-30 mL/h).
• –O que NÃO fazer: não administrar diazepam, fenitoína ou fenobarbital como primeira linha na crise recorrente de eclâmpsia, pois aumentam a depressão do SNC neonatal/materno e são inferiores ao magnésio.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de tomada de decisão na sala de parto ou emergência obstétrica:

• –Eclâmpsia vs. Epilepsia / Estado de Mal Epiléptico: na eclâmpsia a droga de escolha absoluta é o sulfato de magnésio (e não os benzodiazepínicos ou hidantal, que são padrão-ouro na epilepsia fora da gestação).
• –Intoxicação por Magnésio vs. Recorrência da Crise: se a paciente para de respirar ou perde reflexo patelar, o tratamento é gluconato de cálcio 1 g IV a 10%; se ela convulsiona de novo, a conduta é reforço de sulfato de magnésio 2 g IV.