Gestante com 39 semanas de gestação procurou a Emergência Obstétrica por não estar sentindo o feto mexer-se naquele dia. Com a confirmação da diminuição dos batimentos fetais ao Doppler, foi realizada cesariana. O recém-nascido, sem malformações aparentes, apresentou cianose e flacidez e não chorou. Após o clampeamento imediato do cordão, foi levado ao berço de reanimação, secado, estimulado e avaliado, tendo sido constatada ausência dos batimentos cardíacos. O neonato não respondeu às manobras de reanimação avançada, seguindo com ausência de frequência cardíaca até o décimo minuto após o nascimento. Diante do quadro, qual a conduta mais adequada?
A interrupção aos 10 minutos era preconizada em diretrizes antigas; atualmente, o tempo preconizado para considerar a suspensão das manobras na assistolia persistente é de 20 minutos.
O marco temporal de 15 minutos não é o ponto de corte adotado pelas diretrizes pediátricas e de ressuscitação neonatal, que estabelecem o limite em 20 minutos.
Na persistência de assistolia (FC = 0) aos 10 minutos, mantêm-se as manobras de reanimação avançada até completar 20 minutos; se não houver resposta, interrompem-se os esforços e comunica-se o óbito à família.
Prolongar as manobras até 30 minutos em um quadro de assistolia irresponsiva a todas as etapas de reanimação constitui futilidade terapêutica, além de a decisão técnica de suspensão caber à equipe médica assistente.
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Comentário
Pediatria › Sala de Parto › Reanimação Neonatal
O que decide a resposta
"O neonato não respondeu às manobras de reanimação avançada, seguindo com ausência de frequência cardíaca até o décimo minuto após o nascimento." O tempo estabelecido pelas diretrizes para considerar a interrupção dos esforços de reanimação neonatal diante de assistolia persistente é de 20 minutos de vida, desde que todas as etapas da reanimação tenham sido executadas de forma tecnicamente adequada.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um recém-nascido a termo que nasceu em assistolia secundária a sofrimento fetal agudo grave e não apresentou resposta às manobras de reanimação em sala de parto.
Aos 10 minutos de vida com frequência cardíaca indetectável, a equipe deve revisar todo o processo: confirmar o correto posicionamento do tubo traqueal, a eficácia da ventilação com pressão positiva, a coordenação da massagem cardíaca (relação 3:1), a administração adequada de adrenalina intravascular e a eventual indicação de expansor de volume.
A interrupção precoce aos 10 ou 15 minutos não é recomendada se ainda houver etapas a serem otimizadas. Por outro lado, a literatura demonstra que, após 20 minutos de assistolia documentada apesar de reanimação avançada completa, a mortalidade é próxima a 100% e os raros sobreviventes evoluem com sequelas neurológicas graves. A conduta correta é persistir até o vigésimo minuto e, mantendo-se a ausência de batimentos, suspender os esforços e comunicar o óbito à família.
Por que acontece
A asfixia perinatal grave leva à depleção completa das reservas de ATP do miocárdio e acidose metabólica profunda. Após 20 minutos de manobras avançadas sem qualquer retorno da circulação espontânea, a perda de viabilidade celular miocárdica e neuronal é irreversível, tornando fútil a manutenção dos esforços invasivos.
Conduta
Segundo o Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2022/2026), se a frequência cardíaca permanecer indetectável após a realização adequada de todos os passos da reanimação, a interrupção das manobras deve ser considerada aos 20 minutos de vida.
Não se deve suspender a reanimação aos 10 minutos se for possível otimizar as manobras, nem estender indefinidamente até 30 minutos em caso de assistolia pura, a menos que existam fatores modificadores específicos (como hipotermia acidental grave ou suspeita de falha técnica recente). Após a suspensão, a comunicação do óbito à equipe obstétrica e à família deve ser feita de forma empática e transparente.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como questão direta de bioética e conduta em sala de parto:
- –Limiar de 10 minutos vs. Limiar de 20 minutos: diretrizes antigas (anteriores a 2015) citavam 10 minutos para cogitar a suspensão; as diretrizes atuais fixam o marco de 20 minutos de assistolia persistente para a interrupção.
- –Avaliação Inicial e Apgar: a persistência de Apgar 0 aos 10 minutos é preditor de péssimo prognóstico neurológico, mas o encerramento formal da reanimação exige atingir os 20 minutos.
Para memorizar
- –Assistolia persistente em sala de parto: interromper reanimação aos 20 minutos
- –Exigência prévia: certificar-se de que via aérea, ventilação, massagem e medicações foram plenamente eficazes
- –Décimo minuto: momento de checar e otimizar todas as manobras, não de parar
- –Comunicação do óbito: imediata, clara e acolhedora à família
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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