Criança de 2 anos e 1 mês foi internada na Enfermaria proveniente da Emergência. Na lista de problemas, constava "quarto episódio de internação por bronquiolite viral aguda" (vírus isolado no primeiro episódio de sibilância: rinovírus). Revisando outros aspectos da historia, verificou-se que a criança nascera a termo, tinha crescimento e desenvolvimento adequados, estava com as vacinas em dia e vinha em uso de hidratante para dermatite atópica. Frequentava a pré-escola em turno integral desde os 4 meses Os pais eram hígidos, e o irmão de 12 anos fazia uso regular de formoterol. budesonida e tiotrópio inalatórios A mãe relatou que o quadro agudo atual havia começado com coriza e tosse produtiva. Teve um pico febril de 37,9° C na chegada ao hospital, há 24 horas. Ao exame físico, apresentava bom estado geral, frequência respiratória de 38 mpm, tiragem subcostal leve e sibilos polifônicos expiratórios bilaterais. Oxímetro de pulso mostrou saturação de 96%, com suplementação de oxigênio por cânula nasal de baixo fluxo a 0,4l/min. Radiografia de tórax revelou hiperinsuflação bilateral e opacidades intersticiais peri- hilares. Na prescrição da Emergência, estavam registrados os seguintes itens: (1) dieta por via oral: (2) oxigênio por cânula nasal de baixo fluxo a 0,4 l/min, (3) aspiração nasal, se necessário. Que modificação na prescrisção médica deve ser feita por ocasião da admissão do paciente na Enfermaria?
A saturação está em 96% com 0,4 L/min, perfeitamente dentro da faixa-alvo (93% a 95%), não havendo justificativa clínica para dobrar a oferta de oxigênio.
A frequência respiratória é de 38 mpm (limite de taquipneia em maiores de 1 ano é ≥ 40 mpm) e o esforço é leve, permitindo manter a alimentação por via oral com segurança.
Trata-se de uma exacerbação de sibilância recorrente/asma em criança atópica com múltiplos episódios prévios, cuja conduta de primeira linha é a introdução do broncodilatador de curta ação inalatório (salbutamol).
O quadro clínico e o RX (hiperinsuflação e espessamento perihilar bilateral) indicam gatilho viral para broncoespasmo, sem consolidação focal ou sinais de infecção bacteriana que indiquem amoxicilina.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Alergias e Asma na Infância
O que decide a resposta
"Quarto episódio de internação por bronquiolite viral aguda" em criança de 2 anos e 1 mês, com antecedente de dermatite atópica e irmão em uso de broncodilatador/corticoide inalatório. Bronquiolite viral aguda é o primeiro episódio de sibilância em lactentes (< 2 anos); episódios recorrentes associados a estigmas atópicos configuram sibilância recorrente / asma, cuja crise exige broncodilatador inalatório (salbutamol).
Raciocínio clínico
O caso expõe um erro frequente de rotulagem: chamar de bronquiolite qualquer sibilância na infância. A criança tem mais de 2 anos, está no 4º episódio de sibilância com internação, tem dermatite atópica (critério maior no Índice Preditivo de Asma - IPA) e história familiar de primeiro grau para asma.
Não estamos diante de uma bronquiolite viral aguda típica (onde broncodilatadores não têm benefício comprovado), mas sim de uma crise de broncoespasmo / exacerbação de asma.
A prescrição da emergência continha apenas suporte para bronquiolite (oxigênio e aspiração). Como o diagnóstico correto é asma/sibilância recorrente, a intervenção terapêutica que muda o curso da crise é o beta-2 agonista de curta ação inalatório.
A criança não tem indicação de antibiótico (quadro viral com hiperinsuflação difusa, sem foco bacteriano), a saturação já está em 96% (não necessita aumentar fluxo de O₂) e a via oral é segura diante do bom estado geral e FR < 40 mpm.
Por que acontece
Na asma/sibilância atópica, o estímulo viral desencadeia hiper-reatividade brônquica com contração da musculatura lisa e broncoespasmo reversível. O beta-2 agonista liga-se aos receptores adrenérgicos da musculatura brônquica, promovendo aumento do AMP cíclico e broncodilatação rápida, restaurando o calibre da via aérea.
Conduta
Para crises de sibilância/asma leve a moderada na infância, a conduta conforme a GINA 2024 e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) é o uso de salbutamol spray dosimetrado (100 µg/jato) acoplado a espaçador valvulado, 2 a 4 jatos por ciclo de resgate ou a cada 4 a 6 horas na enfermaria.
Não prescrever antibióticos empiricamente na crise de sibilância desencadeada por vírus, e evitar suspender a dieta por via oral em crianças estáveis, sem desconforto respiratório grave (FR < 40 mpm em maiores de 1 ano).
Como isso cai nas provas
A confusão entre bronquiolite viral aguda e sibilância recorrente / asma é frequente:
- –Bronquiolite viral aguda: primeiro episódio de sibilância em menores de 2 anos, sem benefício de salbutamol de rotina.
- –Asma / Sibilância recorrente: ≥ 3 episódios de sibilância, idade > 2 anos ou critérios atópicos (dermatite atópica, pais/irmãos com asma), com resposta e indicação formal de beta-2 agonista inalatório.
- –Pneumonia bacteriana: consolidação lobar/segmentar ao RX, febre alta persistente e toxemia, enquanto a sibilância viral cursa com hiperinsuflação e infiltrado intersticial bilateral.
Para memorizar
- –Bronquiolite é 1º episódio e em < 2 anos; sibilância de repetição + atopia = tratar como asma
- –Crise de asma na enfermaria/ambulatório = Salbutamol spray com espaçador
- –Saturação alvo em pediatria: 93-95% (96% em baixo fluxo não pede aumento de O₂)
- –IVAS viral que desencadeia sibilância com infiltrado difuso NÃO requer amoxicilina
- –FR < 40 mpm em > 1 ano afasta taquipneia grave e autoriza dieta oral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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