O que decide a resposta

"Perímetro braquial de 11,4 cm" em uma criança de 2 anos. O perímetro braquial (PB) < 11,5 cm (ou 115 mm) na faixa etária de 6 a 59 meses é critério diagnóstico isolado e suficiente para desnutrição aguda grave, independentemente do valor do IMC ou do peso para estatura. Como nosso paciente apresenta complicação clínica aguda (diarreia e desidratação), a internação hospitalar é mandatória.

Raciocínio clínico

Para definir desnutrição aguda grave segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), basta a presença de pelo menos um dos seguintes critérios em crianças de 6 a 59 meses:

• –Perímetro braquial < 11,5 cm;
• –Escore Z de peso/estatura (P/E) ou IMC/idade < -3 DP;
• –Presença de edema bilateral depressível (independente da antropometria).

Nosso paciente tem PB de 11,4 cm (abaixo da linha de corte de 11,5 cm) e P/E Z -2,15. Mesmo que o IMC/idade esteja em Z -1,39, o PB alterado confirma a desnutrição grave. Somado à infecção respiratória prévia e ao quadro agudo de diarreia com desidratação, preenche-se indicação absoluta de manejo intra-hospitalar.

Por que acontece

O perímetro braquial reflete a massa muscular e o tecido adiposo subcutâneo da criança, sendo uma medida de rápida depleção no catabolismo agudo. Diferente do peso, que oscila com o estado de hidratação ou com a presença de edema, o PB é um marcador fidedigno e altamente preditor de risco de mortalidade precoce.

Conduta

Conforme o protocolo da OMS (2021) e do Ministério da Saúde, o tratamento intra-hospitalar da desnutrição grave divide-se em 3 fases: estabilização (dias 1 a 7), reabilitação (semanas 2 a 6) e acompanhamento/alta.

Na fase de estabilização, a prioridade é tratar hipoglicemia, hipotermia, desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos, além de iniciar antibióticos de rotina. A nutrição nesta fase inicial NÃO visa ganho ponderal rápido ("catch-up"), mas sim a manutenção metabólica com fórmulas hipoproteicas e com baixo teor de sódio (como a fórmula F-75), oferecendo 80 a 100 kcal/kg/dia.

O que NÃO fazer: nunca prescrever dieta hipercalórica/hiperproteica plena ou hidratação venosa vigorosa na fase de estabilização, sob grave risco de desencadear síndrome de realimentação e insuficiência cardíaca congestiva por sobrecarga volumétrica.

Como isso cai nas provas

Desnutrição grave na infância costuma ser cobrada de duas formas: identificação dos critérios diagnósticos e regras da fase de estabilização. Principais confusões conceituais:

• –Critérios de internação: desnutrição grave complicada (com anorexia, diarreia, infecção) exige hospital; desnutrição grave SEM complicações e com teste do apetite positivo pode ser manejada em nível ambulatorial com alimentos terapêuticos prontos para uso (RUTF).
• –Fases do tratamento: a fase de estabilização usa fórmula F-75 (manutenção/baixa caloria); a fase de reabilitação usa fórmula F-100 ou RUTF (ganho ponderal acelerado).
• –Hidratação: na desnutrição grave desidratada, prioriza-se a via oral com solução adaptada de baixa osmolaridade (ReSoMal) em vez de expansão venosa rápida tradicional.