O que decide a resposta

"O paciente informou que ele e seu parceiro tinham outras parcerias sexuais, que adotava a prática de penetração vaginal e anal e que, na maioria das relações, fazia uso de preservativo. Submetera-se a tratamento para sífilis há 5 meses." Esse padrão de exposição contínua e infecção sexualmente transmissível recente indica Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) diária com tenofovir + entricitabina (TDF + FTC), e não PEP pontual por 28 dias. Na anticoncepção para homens trans com potencial de engravidar, métodos livres de estrogênio como o acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) evitam efeitos feminizantes e auxiliam na cessação dos sangramentos uterinos.

Raciocínio clínico

A abordagem desse paciente exige resolver duas demandas de saúde distintas: prevenção ao HIV e planejamento reprodutivo.

Na prevenção do HIV, o parceiro fixo é indetectável (indetectável = intransmissível), porém o paciente mantém relações com parcerias adicionais, uso inconsistente de barreira, sexo anal/vaginal receptivo e diagnóstico de sífilis recente. Esse contexto configura risco acrescido persistente, preenchendo critérios para PrEP de uso contínuo (TDF/FTC 300/200 mg uma vez ao dia). A PEP (TDF + 3TC + DTG por 28 dias) seria inadequada, pois é voltada para um episódio agudo e isolado de risco ocorrido nas últimas 72 horas.

Na contracepção, a testosterona induz amenorreia, mas não é método contraceptivo e não garante anovulação; uma gestação não planejada sob androgenioterapia acarreta riscos de teratogenia e disforia de gênero. Métodos hormonais combinados (com estrogênio) costumam ser evitados pelo risco de reverter efeitos da hormonização masculinizante ou induzir queixas como mastalgia e sangramento de escape. O progestágeno isolado — como o injetável trimestral de medroxiprogesterona 150 mg intramuscular — oferece alta eficácia contraceptiva e taxa elevada de amenorreia, sem interferir na transição de gênero.

Por que acontece

A PrEP com TDF/FTC bloqueia a transcriptase reversa do HIV antes que ocorra a integração do genoma viral ao DNA da célula hospedeira, garantindo níveis teciduais protetores nas mucosas retal e genital.

Já a testosterona exógena, embora iniba parcialmente o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal por feedback negativo, não suprime a foliculogênese de maneira 100% previsível, mantendo risco residual de ovulação e gravidez.

Conduta

Prescrever PrEP com TDF (300 mg) + FTC (200 mg) em tomada oral diária contínua, associada ao acetato de medroxiprogesterona 150 mg por via intramuscular a cada 12 semanas, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para PrEP e a Linha de Cuidado para a Saúde da População Trans do Ministério da Saúde.

Deve-se reforçar a manutenção da testosterona se o paciente desejar manter a transição, lembrando que a androgenioterapia nunca deve ser indicada exclusivamente como método anticoncepcional. Não se deve prescrever esquema tríplice com dolutegravir para risco contínuo crônico, pois a PEP não foi desenhada para profilaxia perene.

Como isso cai nas provas

Indicação de PrEP versus PEP: a diferenciação é dada pelo padrão temporal de risco. PrEP exige prática sexual de risco frequente ou recorrente, enquanto a PEP é indicada para uma exposição de risco pontual nas últimas 72 horas.

Uso de testosterona versus contracepção em pessoas trans: a testosterona suprime a menstruação, mas não suprime consistentemente a ovulação — a contracepção eficaz é mandatória para quem mantém potencial biológico de gestação e relações com risco fértil.