O que decide a resposta

"Pacientes com tosse persistente por .......... ou mais devem realizar .......... ." O conceito de sintomático respiratório na população geral, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde, é definido pela presença de tosse por ≥ 3 semanas, e a rotina microbiológica clássica preconiza a realização de 2 amostras de escarro para pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR).

Raciocínio clínico

A definição de sintomático respiratório serve para orientar a busca ativa de tuberculose pulmonar na comunidade. Para a população geral, adota-se o limiar de 3 semanas de tosse, produtiva ou seca. Limiares menores, de 2 semanas, aplicam-se a grupos sob maior vulnerabilidade (como pessoas privadas de liberdade, pessoas em situação de rua e indígenas), mas sem especificação de grupo de risco no enunciado, prevalece a regra geral.

Definida a indicação de coleta, a propedêutica laboratorial padrão por baciloscopia direta exige 2 amostras de escarro: a primeira coletada no momento da consulta e a segunda no dia seguinte, logo ao acordar (portanto, em dias diferentes).

A coleta de 3 amostras foi a rotina no passado, mas acabou abandonada pelas diretrizes nacionais porque a terceira amostra acrescentava menos de 2% ao rendimento diagnóstico, elevando custos e sobrecarregando a rede de atenção primária.

Por que acontece

A tosse prolongada por 3 semanas ou mais permite afastar a maioria das infecções virais agudas autolimitadas de vias aéreas e aponta para processos inflamatórios crônicos, como a formação de granulomas caseosos cavitários pelo Mycobacterium tuberculosis.

A segunda amostra matinal em jejum concentra as secreções brônquicas acumuladas durante a noite, aumentando a sensibilidade diagnóstica da microscopia.

Conduta

Todo sintomático respiratório deve ser investigado prontamente para tuberculose. Onde houver disponibilidade na rede pública, o método de escolha inicial é o Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB) em 1 amostra de escarro, por permitir o diagnóstico em cerca de 2 horas e identificar precocemente resistência à rifampicina, segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde, 2019).

Nos serviços onde o TRM-TB não estiver implantado, mantém-se a pesquisa de BAAR em 2 amostras de escarro (uma imediata e a segunda na manhã seguinte).

A radiografia de tórax é exame complementar valioso, mas não deve atrasar a coleta microbiológica nem condicionar o início da investigação do escarro. A cultura com teste de sensibilidade aos antimicrobianos fica indicada em situações específicas, como suspeita de falência terapêutica, retratamento ou persistência da suspeita com baciloscopias negativas.

Como isso cai nas provas

• –Sintomático respiratório na população geral contra populações vulneráveis: para a população geral adota-se tosse ≥ 3 semanas; já para populações privadas de liberdade, pessoas em situação de rua, indígenas e pessoas vivendo com HIV, o limiar é tosse ≥ 2 semanas (ou qualquer tempo na presença de febre e emagrecimento).
• –Baciloscopia contra Teste Rápido Molecular (TRM-TB): a pesquisa direta de BAAR exige 2 amostras de escarro em dias diferentes; o TRM-TB requer apenas 1 amostra e já pesquisa mutações de resistência à rifampicina.
• –Tuberculose pulmonar ativa contra Infecção Latente por Tuberculose (ILTB): a infecção latente cursa com paciente assintomático, radiografia de tórax normal e escarro não indicado, avaliada por PPD ou teste IGRA.