O que decide a resposta

"Lombalgia noturna de início insidioso há 4 meses que amenizava com exercício, mas não com repouso" associada a "elevação do nível de proteína C reativa" e "radiografia convencional (...) não mostrou alterações". O quadro define dor lombar inflamatória (duração ≥ 3 meses, melhora com exercício, piora no repouso, despertar noturno) com forte suspeita de espondiloartrite axial não radiográfica, exigindo ressonância magnética de sacroilíacas para identificar sacroiliíte ativa.

Raciocínio clínico

A abordagem de uma lombalgia começa diferenciando o padrão mecânico do inflamatório. A dor mecânica piora com o movimento e melhora no repouso, sem sintomas noturnos de rigidez prolongada. Aqui, o padrão é francamente inflamatório e dura 4 meses (≥ 3 meses é o limiar temporal para cronicidade).

Na suspeita de espondiloartrite axial, o primeiro exame de imagem é a radiografia de sacroilíacas. Quando ela é normal ou duvidosa — como neste caso —, a investigação obrigatoriamente progride para a ressonância magnética, exame de escolha capaz de detectar lesões inflamatórias agudas antes do surgimento das alterações estruturais ósseas.

Tratar apenas com fisioterapia ou bloqueio facetário sem fechar o diagnóstico etiológico atrasa o tratamento modificador da doença. O uso de corticoide sistêmico não é a conduta indicada nas espondiloartrites axiais, nas quais o acometimento do esqueleto axial não responde adequadamente a essa classe.

Por que acontece

A inflamação precoce nas espondiloartrites acomete as enteses e a medula óssea subcondral das articulações sacroilíacas, gerando edema da medula óssea (osteíte ativa).

A radiografia convencional só detecta dano estrutural tardio (esclerose, erosões ósseas e anquilose), que leva anos para se formar. A ressonância magnética, nas sequências sensíveis a líquido como o STIR ou T2 com supressão de gordura, capta a inflamação ativa muito antes de haver alteração no raio-X.

Conduta

Ressonância magnética de articulações sacroilíacas (sequências T1 e STIR ou T2 com supressão de gordura), conforme os critérios de classificação da ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society).

Confirmada a sacroiliíte ativa na ressonância, a primeira linha farmacológica contínua consiste em anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em doses plenas por pelo menos 4 semanas. Se houver falha de pelo menos dois AINEs em dose máxima ou intolerância, a indicação passa a ser o uso de imunobiológicos, preferencialmente anti-TNF (como infliximabe, adalimumabe ou etanercepte) ou inibidores de IL-17 (como secuquinumabe).

Não prescrever corticoterapia sistêmica: ela carece de eficácia comprovada na doença axial das espondiloartrites e acarreta riscos desnecessários a longo prazo.

Como isso cai nas provas

Lombalgia mecânica vs. lombalgia inflamatória: a dor mecânica melhora com o repouso e piora com o esforço; a inflamatória melhora com atividade física, piora no repouso e acorda o paciente na segunda metade da noite.

Espondilite anquilosante vs. espondiloartrite axial não radiográfica: ambas compartilham as manifestações axiais e o perfil inflamatório; o critério divisor é a presença de sacroiliíte bilateral de grau ≥ 2 ou unilateral de grau ≥ 3 na radiografia simples (critérios de Nova York modificados), que só existe na forma anquilosante estabelecida.

Artrite reumatoide vs. espondiloartrite: a artrite reumatoide poupa sacroilíacas e acomete esqueleto axial apenas na coluna cervical (subluxação atlantoaxial), enquanto as espondiloartrites acometem primariamente o esqueleto axial inferior (sacroilíacas e coluna lombar) com entesite e padrão assimétrico quando há acometimento periférico.