O que decide a resposta

"Cefaleia em trovoada e cefaleia desencadeada por exercício ou por manobra de Valsalva são sinais de alarme em cefaleia." Ambas as apresentações integram o mnemônico internacional de sinais de alerta (SNNOOP10) e impõem investigação imediata de causas secundárias com risco à vida, como hemorragia subaracnóidea e lesões expansivas intracranianas.

Raciocínio clínico

A abordagem de qualquer cefaleia no pronto atendimento parte da separação objetiva entre formas primárias e secundárias por meio dos sinais de alarme (red flags).

A dor em trovoada (thunderclap headache), definida como aquela que alcança o pico de dor máxima em menos de 1 minuto, é uma emergência neurológica. A principal suspeita a ser afastada é a hemorragia subaracnóidea por aneurisma roto, seguida por dissecção de artérias cervicais e síndrome da vasoconstrição cerebral reversível. Por sua vez, cefaleias precipitadas por tosse, esforço físico ou manobra de Valsalva exigem afastar hipertensão intracraniana ou malformações da transição craniocervical (como malformação de Chiari tipo I).

O alívio sintomático com medicamentos não ajuda no diagnóstico diferencial: analgésicos intravenosos, opioides e triptanos atenuam a dor independentemente da etiologia, inclusive na hemorragia subaracnóidea. Além disso, níveis pressóricos elevados podem ser reação adrenérgica à dor ou refletir encefalopatia hipertensiva, e qualquer paciente vivendo com HIV com cefaleia nova necessita de investigação ativa para afastar infecções oportunistas meningoencefálicas.

Por que acontece

A dor em trovoada na hemorragia subaracnóidea decorre do aumento súbito da pressão intracraniana e da estimulação nociceptiva química direta do sangue sobre os receptores meníngeos. Já o exercício e a manobra de Valsalva aumentam a pressão venosa central e diminuem o retorno venoso encefálico, elevando transitoriamente a pressão intracraniana e tracionando estruturas dolorosas intracranianas fixas.

Conduta

A investigação de cefaleia em trovoada deve ser iniciada imediatamente com tomografia computadorizada de crânio sem contraste, conforme as diretrizes da Academia Brasileira de Neurologia e do American College of Emergency Physicians (ACEP).

Se a tomografia de crânio for realizada em até 6 horas do início dos sintomas, em aparelho multidetector de terceira geração e laudada por neurorradiologista experiente, a sensibilidade para hemorragia subaracnóidea é de praticamente 100%. Se a tomografia for normal após 6 horas ou o laudo for inconclusivo, a punção lombar com manometria e pesquisa de xantocromia é obrigatória para afastar o sangramento subaracnóideo.

Nunca basear a decisão de dar alta no alívio da dor após cetorolaco, triptano ou antiemético, pois a melhora sintomática não descarta evento vascular agudo.

Como isso cai nas provas

• –Cefaleia primária por esforço versus Malformação de Chiari ou lesão expansiva: a cefaleia benigna associada ao exercício é diagnóstico de exclusão; a presença de dor desencadeada por esforço ou manobra de Valsalva sempre exige ressonância magnética de crânio prévia para descartar compressão de fossa posterior.
• –Crise de migrânea versus Hemorragia subaracnóidea: a migrânea tem início gradual, crescendo ao longo de horas, com padrão pulsátil e sintomas premonitórios; a hemorragia subaracnóidea alcança a intensidade máxima em segundos a 1 minuto, frequentemente descrita como a "pior dor da vida".
• –Cefaleia tensional versus Hipertensão intracraniana: a dor tensional é em aperto, em pressão e não se modifica com a postura; a cefaleia por hipertensão intracraniana piora em decúbito dorsal e ao acordar, com piora às manobras de Valsalva e presença de papiledema.