Paciente feminina, de 52 anos, ex-tabagista, com histórico de hipertensão arterial, veio à consulta por hematúria em exame qualitativo de urina solicitado em check-up. A uroanálise não revelou outras alterações. A paciente era assintomática do ponto de vista urológico. Com base no quadro, assinale a assertiva correta.
Aos 52 anos a paciente encontra-se na faixa de transição menopáusica ou pós-menopausa, de modo que assumir contaminação menstrual sem história clínica compatível atrasa o diagnóstico de causas graves.
O dismorfismo eritrocitário, especialmente com presença de acantócitos, indica passagem das hemácias pela membrana basal glomerular sob estresse físico e químico, confirmando a nefropatia.
A paciente é assintomática e o exame qualitativo de urina não revelou leucocitúria ou nitrito, tornando infecção bacteriana do trato urinário improvável e dispensando urocultura.
Toda hematúria detectada em paciente de 52 anos e ex-tabagista exige elucidação diagnóstica devido ao risco aumentado de neoplasias do trato urinário.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Propedêutica e Exames em Nefrologia
O que decide a resposta
A presença de hemácias dismórficas no sedimento urinário confirma a origem glomerular da hematúria, diferenciando o sangramento do parênquima renal daquele originado no trato urológico.
Raciocínio clínico
Diante de uma hematúria detectada no exame de urina, o passo inicial é distinguir o sangramento glomerular do sangramento urológico (extraglomerular). A presença de dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos ou proteinúria associada aponta para acometimento glomerular.
Atribuir o achado a contaminação menstrual em uma mulher de 52 anos sem queixa ginecológica é inadequado, pois essa faixa etária coincide com o climatério/menopausa e mascara potenciais neoplasias.
A urocultura não é o próximo passo, visto que a paciente não tem sintomas urinários baixos, febre, piúria ou nitrito positivo.
Ignorar a investigação também é erro grave: trata-se de mulher com mais de 50 anos e ex-tabagista, fatores de risco consistentes para neoplasia urotelial (bexiga e via excretora), o que impõe investigação diagnóstica se confirmada a hematúria microscópica verdadeira (≥ 3 hemácias por campo).
Por que acontece
As hemácias sofrem deformação mecânica ao atravessar as fendas da membrana basal glomerular lesada e são expostas a variações osmóticas e enzimáticas ao longo dos túbulos renais.
Esse estresse causa espiculações e perda assimétrica de membrana (como os acantócitos), enquanto o sangramento urológico distal não passa por essa barreira, mantendo hemácias isomórficas íntegras.
Conduta
O primeiro passo diante de fita reagente positiva para sangue é confirmar hematúria microscópica ao exame microscópico do sedimento urinário, definida por ≥ 3 hemácias por campo de grande aumento, conforme a diretriz da American Urological Association (AUA 2020).
Confirmada a presença de dismorfismo eritrocitário significativo (especialmente se acantócitos ≥ 5%) ou cilindros hemáticos, a condução é nefrológica, com dosagem de creatinina sérica, relação albumina/creatinina urinária e investigação de glomerulopatias.
Se as hemácias forem isomórficas e a causa for extraglomerular, a condição de ex-tabagista e idade ≥ 50 anos a enquadra em risco intermediário a alto para malignidade urológica, indicando cistoscopia associada a urotomografia computadorizada. Não se deve descartar o quadro sem confirmação microscópica e estratificação de risco.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre sangramento glomerular e urológico se baseia em critérios objetivos:
- –Hematúria glomerular versus hematúria urológica: a glomerular apresenta hemácias dismórficas, acantócitos, cilindros hemáticos, ausência de coágulos e eventual proteinúria; a urológica apresenta hemácias isomórficas, pode ter coágulos e decorre de cálculos, infecções ou neoplasias.
- –Fita reagente falso-positiva versus hematúria verdadeira: a fita positiva sem hemácias ao sedimento microscópico (0 a 2 hemácias por campo) aponta para hemoglobinúria ou mioglobinúria (rabdomiólise), e não perda de sangue íntegro.
Para memorizar
- –Hemácias dismórficas ou cilindros hemáticos = sangramento glomerular
- –Hematúria microscópica verdadeira = ≥ 3 hemácias/campo no sedimento
- –Hemácias isomórficas + idade ≥ 50 anos + tabagismo = investigar trato urinário (cistoscopia + imagem)
- –Fita reagente positiva sem hemácias na microscopia = pensar em mioglobinúria/hemoglobinúria
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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