Paciente feminina, de 45 anos, foi trazida à Emergência por febre alta, calafrios, dor lombar e sintomas urinários. O exame comum de urina revelou piúria e bacteriúria. Foi diagnosticada com pielonefrite aguda, tendo sido iniciada terapia antibiótica intravenosa. Após 24 horas na Sala de Emergência, a paciente evoluiu com sonolência, hipotensão e oligúria. O resultado da gasometria arterial mostrou nível de lactato de 2 mmol/l (valor de referência: 0,5-1,6 mmol/l). Com base no quadro, assinale a assertiva correta.
O lactato sérico é um biomarcador fundamental de hipoperfusão tecidual e anaerobiose, sendo indispensável para estratificação e monitorização da resposta terapêutica.
Níveis elevados de lactato têm correlação direta com aumento de morbimortalidade e disfunção orgânica na sepse.
A paciente preenche critérios de instabilidade hemodinâmica e hipoperfusão tecidual (choque), exigindo suporte avançado e monitorização invasiva em leito de UTI.
A sonolência decorrente da hipoperfusão não configura indicação mandatória de via aérea definitiva de imediato, devendo-se priorizar a estabilização hemodinâmica antes de avaliar intubação.
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Comentário
Clínica Médica › Sepse, Choque Séptico e Outros tipos de Choque › Sepse e Choque Séptico
O que decide a resposta
"Após 24 horas na Sala de Emergência, a paciente evoluiu com sonolência, hipotensão e oligúria", acompanhadas de lactato em 2 mmol/l. A associação de hipotensão arterial com sinais clínicos e laboratoriais de hipoperfusão tecidual (disfunção neurológica, renal e hiperlactatemia) caracteriza um quadro de choque, que impõe monitorização invasiva e cuidados em leito de UTI.
Raciocínio clínico
A paciente apresentava inicialmente um quadro localizado de pielonefrite aguda. A deterioração após 24 horas com acometimento de múltiplos órgãos — neurológico (sonolência), cardiovascular (hipotensão) e renal (oligúria) — estabelece a presença de disfunção orgânica aguda ameaçadora à vida decorrente de infecção desregulada, definindo sepse com evolução para choque.
A presença de hipotensão concomitante a sinais inequívocos de hipoperfusão periférica define a síndrome de choque distributivo. Esse perfil de gravidade requer monitorização hemodinâmica contínua, ressuscitação volêmica titulada, eventual uso de drogas vasoativas e vigilância estrita, justificando a indicação formal de internação em unidade de terapia intensiva.
A alternativa D falha ao propor a via aérea definitiva imediata: sonolência isolada em paciente hemodinamicamente instável não é sinônimo de intubação imediata. A prioridade zero reside na restauração da perfusão tecidual, reservando-se a via aérea artificial para casos de rebaixamento grave do nível de consciência (Glasgow ≤ 8), falência respiratória franca ou perda de reflexos de via aérea.
Por que acontece
A tempestade de citocinas inflamatórias promove vasodilatação arterial difusa, aumento de permeabilidade capilar e lesão endotelial microvascular. O descompasso entre a oferta e o consumo de oxigênio celular força o desvio para a via glicolítica anaeróbia, culminando no acúmulo de ácido lático e falência celular em órgãos-alvo (cérebro e rins).
Conduta
A conduta imediata baseia-se na Surviving Sepsis Campaign: expansão volêmica guiada com cristaloides (alvo de 30 mL/kg de cristaloide balanceado administrado nas primeiras 3 horas), avaliação seriada da responsividade a fluidos e início precoce de vasopressor — com noradrenalina como primeira escolha — para sustentar a PAM ≥ 65 mmHg caso a hipotensão persista.
Deve-se garantir internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para monitorização contínua de débito urinário, pressão arterial e controle do foco infeccioso (incluindo rastreio de obstrução urinária por imagem).
Não intubar a paciente de imediato apenas pela hipotensão e sonolência leve; a indução e a ventilação por pressão positiva podem precipitar colapso cardiovascular profundo se instituídas antes da estabilização volêmica inicial em paciente hipovolêmico e vasodilatado.
Como isso cai nas provas
Sepse versus Choque Séptico: o que separa sepse com disfunção orgânica do choque séptico pelos critérios do Sepsis-3 é a persistência de hipotensão com necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg associada a lactato sérico > 2 mmol/L (ou > 18 mg/dL) mesmo após ressuscitação volêmica adequada.
Choque Séptico versus Choque Hipovolêmico: a presença de extremidades quentes e tempo de enchimento capilar inicialmente reduzido (choque hiperdinâmico) com foco séptico evidente separa o choque séptico da hipovolemia pura desidratativa/hemorrágica, na qual predominam vasoconstrição reflexa intensa e extremidades frias desde o início.
Para memorizar
- –Hipotensão + sinais de hipoperfusão (oligúria, confusão, lactato elevado) = estado de choque
- –Paciente em choque séptico exige cuidados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
- –Lactato sérico é biomarcador direto de hipoperfusão tecidual e preditor independente de mortalidade
- –Ressuscitação inicial: 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas
- –Primeiro vasopressor de escolha: noradrenalina, com alvo de PAM ≥ 65 mmHg (60-65 mmHg em ≥ 65 anos)
- –Intubação imediata exige indicação respiratória ou neurológica formal (Glasgow ≤ 8), não sendo conduta reflexa para sonolência leve
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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