Paciente feminina, de 78 anos, foi trazida à Emergência por sonolência excessiva há 5 dias, com diminuição da ingestão de líquidos e alimentos. Familiar referiu urina concentrada e malcheirosa. Tinha histórico de hipotireoidismo e dor crônica nos joelhos por osteoartrose e realizava acompanhamento ambulatorial por esquecimentos e diminuição de funcionalidade há 1 ano (não saía mais sozinha; em casa ainda conseguia desempenhar tarefas usuais). Fazia uso diário de levotiroxina (75 mg, há 5 anos) e amitriptilina (50 mg, há 2 anos). Ao exame físico, a paciente acordava ao ser chamada, porém adormecia em poucos segundos e respondia de forma confusa a perguntas simples. Não havia sinais neurológicos focais. Exame dos sistemas não revelou particularidades. Com base no quadro, assinale a assertiva correta.
O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) é um teste de rastreio de funções cognitivas globais para demência; o instrumento padrão-ouro validado para identificar os critérios diagnósticos de delirium à beira do leito é o Confusion Assessment Method (CAM).
A instalação em 5 dias de sonolência excessiva, desatenção e respostas confusas configura delirium em sua forma hipoativa, tendo como gatilho infeccioso mais evidente o foco urinário sugerido pelas alterações descritas na urina.
A piora aguda em 5 dias não reflete a progressão natural insidiosa da demência de base, e a amitriptilina já vinha sendo utilizada na mesma dosagem há 2 anos, funcionando como fator predisponente, mas não como a causa aguda da descompensação.
Demências rapidamente progressivas têm curso subagudo de semanas a meses com manifestações neurológicas focais ou mioclonias; o quadro de 5 dias com foco infeccioso evidente define delirium infeccioso, tornando a punção lombar injustificada neste momento inicial.
Esta é uma das 149 questões de geriatria e demências no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Delirium
O que decide a resposta
"Sonolência excessiva há 5 dias" e "acordava ao ser chamada, porém adormecia em poucos segundos e respondia de forma confusa", associados a "urina concentrada e malcheirosa". O início agudo e flutuante com rebaixamento do nível de consciência e déficit de atenção caracteriza delirium hipoativo, sendo a urina fétida a pista inequívoca para infecção do trato urinário como gatilho infeccioso.
Raciocínio clínico
A paciente tem histórico de declínio cognitivo insidioso há 1 ano (demência de base, provável doença de Alzheimer), mas o evento atual instalou-se em 5 dias, caracterizado por alteração do nível de consciência (sonolência, dificuldade em manter o despertar) e desatenção. Essa quebra abrupta da linha de base funcional e cognitiva define o delirium superposto à demência.
No delirium hipoativo, o paciente não apresenta agitação psicomotora ou alucinações floridas; manifesta-se com lentificação, apatia e sonolência, o que frequentemente atrasa o reconhecimento. A amitriptilina, embora seja um fármaco potencialmente inapropriado para idosos por sua potente carga anticolinérgica, já era utilizada na mesma dose há 2 anos, não justificando uma piora súbita em 5 dias isoladamente, embora atue como fator predisponente.
A presença de urina concentrada e malcheirosa em uma idosa com mudança súbita de comportamento aponta infecção urinária como o fator precipitante mais provável. Não há clínica de demência rapidamente progressiva (que evolui em semanas a meses, com mioclonias ou ataxia, como na doença por príons), descartando a necessidade imediata de punção lombar.
Por que acontece
A resposta inflamatória sistêmica desencadeada pela infecção libera citocinas pró-inflamatórias (como TNF-α, IL-1 e IL-6) que atravessam a barreira hematoencefálica já vulnerável pelo envelhecimento e pela neurodegeneração prévia. Esse processo gera neuroinflamação, estresse oxidativo e disfunção nos neurotransmissores centrais, provocando redução crítica da atividade colinérgica e hiperatividade dopaminérgica, manifestando-se clinicamente como falência cerebral aguda.
Conduta
A prioridade máxima é a identificação e tratamento do fator precipitante, com solicitação imediata de hemograma, bioquímica, eletrólitos, exame de urina (EAS) e urocultura, além de hidratação venosa e antibioticoterapia empírica guiada pelo perfil comunitário local se confirmada a infecção, conforme as diretrizes do NICE e da American Geriatrics Society (AGS).
As medidas não farmacológicas são a base da abordagem do delirium: manter ambiente iluminado durante o dia e silencioso à noite, reorientação temporal e espacial constante pela equipe e familiares, estímulo à mobilização precoce, correção de déficits sensoriais (óculos/aparelho auditivo) e hidratação.
Evitar expressamente o uso de contenção física (que aumenta agitação e risco de lesão) e contraindicar antipsicóticos ou benzodiazepínicos de rotina para delirium hipoativo, reservando-os estritamente para agitação grave com risco iminente à integridade física. Paralelamente, planejar o desmame gradual da amitriptilina ambulatorialmente.
Como isso cai nas provas
Demência versus delirium: a separação é feita pelo tempo de evolução e pela atenção. Delirium tem início agudo (horas a dias), curso flutuante e déficit de atenção primário com alteração do nível de consciência; a demência tem curso crônico, insidioso (meses a anos) e nível de consciência preservado nas fases iniciais e intermediárias.
CAM (Confusion Assessment Method) versus MEEM (Mini Exame do Estado Mental): o CAM avalia especificamente os critérios diagnósticos de delirium (início agudo/curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência), enquanto o MEEM avalia rastreio de perdas cognitivas globais e não diferencia delirium de demência.
Delirium hiperativo versus hipoativo: o hiperativo cursa com agitação, agressividade e alucinações; o hipoativo cursa com sonolência, apatia e lentificação psicomotora, sendo este último o subtipo mais comum em idosos hospitalizados e o que carrega pior prognóstico por atraso diagnóstico.
Para memorizar
- –Início agudo (dias) + alteração da atenção/consciência = delirium até que se prove o contrário
- –Urina concentrada/malcheirosa em idoso confuso = investigar e tratar infecção urinária
- –Delirium hipoativo é mais comum e mais letal que o hiperativo
- –Instrumento diagnóstico de escolha: CAM (Confusion Assessment Method), nunca MEEM
- –Tratamento é não farmacológico + tratar a causa de base; antipsicótico não é rotina no hipoativo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
Faça as 149 questões de geriatria e demências no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- AMRIGS · RS · 2026 · Questão 2Em relação ao delirium, analise as assertivas a seguir: I. Suas principais características são o déficit de atenção e o distúrbio de consciência. II.…
- EINSTEIN · SP · 2026 · Questão 61Uma mulher de 84 anos é levada à UBS por alteração do comportamento há 36 horas, com momentos de apatia alternando com agitação noturna. Nega febre,…
- HCPA · RS · 2026 · Questão 70Paciente feminina, de 82 anos, submeteu-se a procedimento cirúrgico por fratura de colo de fêmur. No 2º dia pós-operatório, passou a apresentar…
- IPSEMG · MG · 2026 · Questão 31O Delirium (estado confusional agudo) em idosos é frequentemente multifatorial e precipitado por medicamentos. Dentre as classes farmacológicas…
- REVALIDA · BR · 2026 · Questão 46Mulher de 88 anos é trazida à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) pelo SAMU, com queixa de dor intensa em quadril direito após queda da própria…
- SES · PE · 2026 · Questão 14Mulher de 84 anos, hipertensa e com osteoartrite, é internada por infecção urinária febril associada à desidratação leve. Após melhora clínica e…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos