O que decide a resposta

"Pulsos finos e enchimento capilar > 3 segundos" associados a taquicardia (FC 160 bpm), prostração e febre fecham o diagnóstico de choque séptico por translocação ou necrose bacteriana secundária à invaginação intestinal. A conduta imediata para reanimação hemodinâmica recomendada pelo Surviving Sepsis Campaign pediátrico é a infusão rápida de cristaloide a 10-20 ml/kg.

Raciocínio clínico

A criança apresenta um quadro de abdome agudo obstrutivo complicado que evoluiu com disfunção orgânica e sinais francos de hipoperfusão tecidual (má perfusão periférica, tempo de enchimento capilar lentificado, taquicardia e alteração do nível de consciência). Isso define choque séptico.

Em vigência de choque, prescrever apenas soro de manutenção ou de reposição lenta em gotas por minuto mantém o leito tecidual em hipóxia e perpetua o débito cardíaco inadequado. O suporte volêmico inicial exige expansão rápida em alíquotas (bolus) para restaurar a pré-carga.

A escolha do fluido inicial recai sobre os cristaloides — solução salina a 0,9% ou cristaloides balanceados, como o Ringer-lactato. O uso de coloides (albumina a 5%) não traz benefício demonstrado na fase inicial e é reservado para casos selecionados que demandam grandes volumes de cristaloides.

Por que acontece

A obstrução intestinal em alça fechada e a isquemia da parede intestinal causam perda da barreira mucosa, extravasamento maciço de líquido para o terceiro espaço e translocação bacteriana. A liberação sistêmica de citocinas inflamatórias induz vasodilatação periférica e fuga capilar, culminando em choque distributivo associado a componente hipovolêmico grave.

Conduta

Reanimação volêmica com cristaloide isotônico na dose de 10 a 20 ml/kg (para 8 kg: 80 a 160 ml), administrado em bólus por infusão rápida em 10 a 20 minutos, guiada pela meta de normalização dos sinais vitais e da perfusão periférica (conforme Surviving Sepsis Campaign Pediatric, 2020).

Essa alíquota pode ser repetida em até 40-60 ml/kg na primeira hora, desde que o paciente seja reavaliado após cada infusão buscando ativamente sinais de sobrecarga hídrica (estertores pulmonares e surgimento de hepatomegalia). Se o choque persistir após 40-60 ml/kg ou se surgirem sinais de sobrecarga, inicia-se droga vasoativa (adrenalina ou noradrenalina) em acesso venoso periférico ou intraósseo enquanto se obtém acesso central.

Não adiar a expansão rápida à espera de acesso central ou exames laboratoriais, e não restringir a infusão a soros contínuos de manutenção nas primeiras horas de um paciente chocado.

Como isso cai nas provas

Sepse e choque na infância são cobrados com foco no reconhecimento da disfunção de órgãos e no algoritmo da primeira hora de ressuscitação.

• –Choque séptico versus hipovolemia por desidratação pura: a desidratação grave compartilha a lentificação capilar e os olhos fundos, mas a presença de febre alta, foco infeccioso evidente (como abdome obstrutivo complicado) e prostração desproporcional definem choque séptico e exigem antibiótico precoce em até 1 hora associado à expansão.
• –Choque pediátrico em ambiente com suporte de UTI versus ambiente sem terapia intensiva: o estudo FEAST mostrou aumento de mortalidade com bólus de fluidos em locais sem suporte respiratório/UTI. Nas provas, o cenário de hospital terciário (com disponibilidade de ventilação mecânica e terapia intensiva) valida a conduta intervencionista agressiva com bólus de 10 a 20 ml/kg.