O que decide a resposta

"Negou disfagia, odinofagia, hematêmese e melena. Não apresentava anemia." A presença de sintomas típicos (pirose e regurgitação) em adulto jovem com menos de 40-45 anos e a ausência total de sinais de alarme autorizam o diagnóstico clínico presuntivo e dispensam a endoscopia inicial.

Raciocínio clínico

O quadro reúne os dois sintomas mais específicos da doença do refluxo gastroesofágico: pirose e regurgitação.

No diagnóstico diferencial da dor torácica/epigástrica:

• –A acalásia e outros distúrbios motores esofágicos cursam com disfagia de condução precoce para sólidos e líquidos, que o paciente nega.
• –A esofagite eosinofílica incide em homens jovens, porém sua apresentação marcante é a disfagia e os episódios de impactação alimentar.
• –A doença ulcerosa péptica produz dor epigástrica em queimação relacionada ao jejum ou pós-prandial, mas sem a regurgitação e a queimação retroesternal ascendente como queixas centrais.

Sem sinais de alarme e em idade inferior aos pontos de corte de rastreio de neoplasia esofagogástrica, a investigação invasiva imediata é desnecessária. O teste terapêutico confirma a hipótese caso haja melhora clínica expressiva.

Por que acontece

O ganho ponderal recente eleva a pressão intra-abdominal, enquanto refeições ricas em gordura retardam o esvaziamento gástrico e aumentam a frequência de relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (RTEEE). O ácido clorídrico gástrico atinge a mucosa esofágica desprotegida, estimulando terminações nervosas intraepiteliais e gerando a percepção de pirose.

Conduta

Medidas comportamentais (perda de peso com meta de normalização do IMC, fracionamento de refeições, redução de gorduras e intervalo mínimo de 2 horas entre comer e deitar) associadas a inibidor de bomba de prótons em dose padrão, em jejum de 30 a 60 minutos antes da primeira refeição, por 4 a 8 semanas (Diretriz da American College of Gastroenterology - ACG 2022 e Consenso Brasileiro de DRGE).

Não solicitar endoscopia digestiva alta de rotina neste momento: o exame invasivo encarece o cuidado e não modifica a conduta primária quando não há sinais de alarme. Também não indicar manometria e pHmetria na abordagem inicial, pois esses métodos ficam reservados para sintomas atípicos, falha do tratamento clínico ou planejamento cirúrgico.

Como isso cai nas provas

• –Doença Ulcerosa Péptica / H. pylori: a queixa principal é dor ou queimação epigástrica, frequentemente sem pirose ou regurgitação; quando há sintomas de alarme, a EDA é mandatória em ambos, mas no jovem oligossintomático com refluxo típico, a conduta é IBP empírico.
• –Esofagite eosinofílica: paciente jovem do sexo masculino com impactação alimentar ou disfagia intermitente para sólidos; na DRGE simples sem alarme, a deglutição é livre de sintomas.
• –DRGE refratária vs. inicial: pHmetria e manometria só entram na refratariedade ao IBP em dose plena ou na avaliação pré-operatória de fundoplicatura, nunca na primeira consulta.