O que decide a resposta

"Acometendo mais de 50% do diâmetro das lâminas ungueais" e "em todas as unhas dos pés". O acometimento ungueal extenso (> 50% da lâmina ou envolvimento matricial/múltiplas unhas) obriga o uso de antifúngico sistêmico, e o isolamento de Trichophyton rubrum torna a terbinafina oral a primeira escolha disparada.

Raciocínio clínico

A abordagem da onicomicose depende da extensão, do número de unhas e do agente etiológico.

O tratamento exclusivamente tópico (com esmaltes de amorolfina a 5% ou ciclopirox a 8%) fica restrito aos casos com acometimento distal restrito a < 50% da lâmina, sem acometimento da matriz e em poucas unhas. Como nossa paciente tem acometimento de todas as unhas dos pés e extensão > 50%, a via tópica isolada é insuficiente.

Entre os antifúngicos orais, a terbinafina é fungicida contra dermatófitos (Trichophyton rubrum e mentagrophytes) e apresenta taxas de cura micológica superiores às dos azólicos. O itraconazol e o fluconazol são alternativas, mas as opções do enunciado trouxeram posologias completamente incorretas (fluconazol não é feito em dose mensal, e itraconazol não se usa em dias alternados). A conduta clássica e correta é terbinafina 250 mg/dia por 3 meses (12 semanas) para unhas dos pés.

Por que acontece

A terbinafina inibe a enzima esqualeno epoxidase fúngica, bloqueando a síntese de ergosterol e promovendo acúmulo intracelular tóxico de esqualeno, o que confere ação fungicida rápida.

Além disso, ela possui alta lipofilia e queratinofilia, concentrando-se no leito e na lâmina ungueal em níveis terapêuticos que persistem por meses após o término do tratamento.

Conduta

Terbinafina 250 mg via oral, 1 vez ao dia, por 12 semanas (3 meses) para onicomicose nos pés — nas mãos, o tempo reduz-se para 6 semanas —, conforme os consensos da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e da British Association of Dermatologists (BAD).

Recomenda-se a solicitação de transaminases antes de iniciar a droga devido ao risco raro de hepatotoxicidade.

Não indicar esmaltes tópicos isolados para quadros com distrofia total, acometimento > 50% da lâmina ou acometimento da matriz ungueal, pois a penetração do fármaco através da placa ungueal espessada não atinge concentração fungicida suficiente no leito.

Como isso cai nas provas

A confusão comum ocorre entre os esquemas terapêuticos e agentes etiológicos:

• –Onicomicose por Candida vs. Dermatófitos: para dermatófitos (T. rubrum), a terbinafina oral é a droga de escolha; se o agente isolado fosse levedura (Candida albicans), os azólicos (itraconazol ou fluconazol) seriam as escolhas preferenciais, já que a terbinafina tem menor eficácia contra leveduras.
• –Tratamento tópico vs. Tratamento sistêmico: o divisor de águas é o limite de 50% de acometimento da lâmina e a presença de acometimento da matriz (próximo à lúnula). Abaixo de 50% e sem matriz acometida, cabe esmalte tópico (amorolfina/ciclopirox); passou de 50% ou pegou matriz, exige terapia oral.