O que decide a resposta

"Paciente com prótese biológica valvar aórtica que será submetido a extração dentária sob anestesia local." A presença de prótese valvar cardíaca (biológica ou mecânica) somada à manipulação de tecido gengival/periapical ou perfuração de mucosa oral preenche os dois critérios obrigatórios para indicação de profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa.

Raciocínio clínico

A profilaxia para endocardite não depende apenas da gravidade da cardiopatia ou apenas do procedimento: ela exige o cruzamento estrito de um paciente de alto risco com um procedimento de alto risco.

No grupo de alto risco entram: próteses valvares cirúrgicas ou transcateter, material protético usado em plastia valvar, episódio prévio de endocardite e cardiopatias congênitas específicas (cianóticas não corrigidas, corrigidas com prótese/dispositivo nos primeiros 6 meses ou com defeito residual). O prolapso de valva mitral, mesmo com insuficiência ou sopro audível, foi retirado das indicações e não recebe profilaxia.

Nos procedimentos de alto risco entram apenas intervenções dentárias que manipulam a gengiva, a região periapical ou perfuram a mucosa oral (como extrações). Exames e procedimentos dos tratos gastrointestinal (como colonoscopia com biópsia) e geniturinário (como inserção de DIU) não têm indicação de profilaxia para endocardite, mesmo que o paciente tenha prótese ou história de infecção prévia.

Por que acontece

A manipulação da cavidade oral gera bacteriemia transitória por estreptococos do grupo viridans, que encontram no material protético uma superfície endotelial desnuda propícia para adesão e formação do biofilme bacteriano. Nos tratos digestivo e urinário, a bacteriemia transitória raramente se correlaciona com desenvolvimento de endocardite na ausência de infecção ativa local.

Conduta

Amoxicilina 2 g via oral, em dose única, 30 a 60 minutos antes do procedimento dentário invasivo, conforme a diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2020) e da American Heart Association (AHA 2021).

Em pacientes alérgicos a penicilinas, prescrever cefalexina 2 g (se não houver anafilaxia prévia) ou azitromicina 500 mg / claritromicina 500 mg via oral. A clindamicina foi retirada da primeira linha para alérgicos pelas diretrizes recentes devido ao risco aumentado de infecção grave por Clostridioides difficile.

Não indicar antibioticoprofilaxia de rotina para endocardite antes de colonoscopias, endoscopias digestivas, cistoscopias, partos ou procedimentos ginecológicos, a menos que haja infecção ativa nesses sítios que exija tratamento antimicrobiano específico.

Como isso cai nas provas

A profilaxia de endocardite costuma ser cobrada em cenários que tentam induzir o erro misturando paciente de risco com procedimento não indicado:

• –Cardiopatia congênita corrigida há mais de 6 meses vs. menos de 6 meses: a profilaxia só é indicada no período de endotelização do dispositivo, que corresponde aos primeiros 6 meses pós-implante.
• –Procedimento gastrointestinal ou geniturinário invasivo vs. procedimento dentário: biópsia colônica ou implante de DIU em portador de prótese valvar não recebem profilaxia; apenas a manipulação dentária com sangramento/mucosa recebe.
• –Prolapso de valva mitral vs. prótese valvar: prolapso (mesmo com regurgitação) é causa frequente de confusão de diretrizes antigas e nunca deve ser marcado para profilaxia.