O que decide a resposta

"Dor ocular intensa à direita que se irradiava a todo hemicrânio direito (...) olho duro à palpação e pupila semidilatada não reativa à luz." A combinação de dor ocular súbita com sintomas autonômicos (náuseas e vômitos), córnea edemaciada (aspecto em vidro fosco/esbranquiçado), pupila em média-midríase fixa e hipertensão ocular evidente ao toque fecha o diagnóstico de glaucoma agudo de ângulo fechado, uma emergência oftalmológica que exige redução pressórica medicamentosa imediata.

Raciocínio clínico

Diante de um olho vermelho doloroso agudo associado à queda importante da acuidade visual e cefaleia unilateral com vômitos, a prioridade é diferenciar causas que ameaçam a visão imediatamente daquelas benignas ou neurológicas.

O achado patognomônico ao exame físico à beira do leito é a assimetria na palpação bidigital dos globos oculares (globo afetado com consistência pétrea, "olho duro"), acompanhado de pupila em média-midríase não fotorreativa e edema epitelial de córnea. Esse conjunto afasta cefaleia primária (enxaqueca não altera a córnea nem a pupila dessa forma) e afasta neurite óptica (que não cursa com olho vermelho, edema de córnea ou elevação da pressão intraocular).

Também descarta causas inflamatórias de câmara anterior puras, como a uveíte anterior aguda típica, na qual a pupila costuma estar em miose (ou irregular por sinéquias) e a pressão intraocular geralmente se encontra normal ou reduzida.

Por que acontece

Ocorre bloqueio pupilar relativo com aposição da íris sobre a malha trabecular, impedindo subitamente a drenagem do humor aquoso pelo canal de Schlemm. O acúmulo de líquido na câmara posterior empurra a raiz da íris anteriormente, fechando o seio camerular; a pressão intraocular sobe a níveis críticos (frequentemente > 50-60 mmHg), colapsando a drenagem endotelial corneana (gerando o edema de córnea turvo) e isquizemiando o esfíncter da íris (fixando a pupila em semidilatação).

Conduta

O tratamento clínico emergencial visa reduzir a produção de humor aquoso, desidratar o humor vítreo e restabelecer o fluxo de drenagem trabecular, segundo as diretrizes do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) e da Academia Americana de Oftalmologia (AAO):

• –Agente hiperosmótico intravenoso: manitol a 20% na dose de 1 a 2 g/kg em infusão rápida (30-60 minutos);
• –Inibidor da anidrase carbônica sistêmico: acetazolamida 500 mg VO ou IV (ou 250 mg repetido);
• –Betabloqueador tópico: timolol a 0,5% 1 gota;
• –Alfa-2 agonista tópico: brimonidina a 0,15% ou 0,2% 1 gota;
• –Miótico: pilocarpina a 2%, administrada em geral após início da redução pressórica (com PIO < 40-50 mmHg o esfíncter pupilar volta a responder), para tracionar a íris para longe do ângulo camerular.

Não prescrever midriáticos (como atropina ou ciclopentolato) nem corticoides isolados, que agravam o bloqueio angular. A conduta definitiva posterior, após controle da crise e clareamento corneano, é a iridotomia periférica a laser (YAG laser), estendida profilaticamente ao olho contralateral.

Como isso cai nas provas

Dentro do tema de olho vermelho e urgências oftalmológicas, o glaucoma agudo costuma ser confrontado com:

• –Uveíte anterior aguda: cursa com dor, injeção pericerática e fotofobia, mas apresenta miose (ou pupila discórica por sinéquias posteriores) e pressão intraocular baixa ou normal, enquanto o glaucoma agudo cursa com média-midríase fixa e hipertensão ocular grave.
• –Conjuntivite bacteriana ou viral: apresenta secreção e prurido/ardência, mas preserva a acuidade visual normal, as pupilas fotorreativas e a transparência corneana.
• –Cefaleia em salvas / migrânea: produz dor periorbital intensa e náuseas, mas não altera o exame ocular biomicroscópico, mantendo córnea transparente e pressão ocular normal.