O que decide a resposta

"Quando localizada na região lombar, essa condição pode causar a síndrome de cauda equina, a qual apresenta todas as características abaixo, exceto". A cauda equina é formada por raízes nervosas periféricas intradurais (abaixo do cone medular, a partir de L2): lesão de raiz é lesão de segundo neurônio motor, que cursa obrigatoriamente com hiporreflexia ou arreflexia, e nunca com hiperreflexia.

Raciocínio clínico

A medula espinhal termina anatomicamente entre L1 e L2 no adulto, formando o cone medular. Abaixo desse ponto, o canal vertebral lombar e sacral contém apenas o conjunto de raízes nervosas descendentes conhecido como cauda equina (raízes de L2 a S5).

A compressão mecânica dessas raízes por uma hérnia de disco volumosa gera uma síndrome de neurônio motor inferior (periférico):

• –Bloqueio das fibras motoras somáticas: fraqueza muscular flácida nas pernas e abolição dos reflexos profundos correspondentes às raízes comprimidas (reflexo patelar para L3-L4, reflexo aquileu para S1).
• –Bloqueio sensitivo: dor lombar com irradiação radicular bilateral e hipoestesia no território das raízes sacrais baixas (S3 a S5), caracterizando a clássica anestesia em sela.
• –Bloqueio autonômico parassimpático sacral: incompetência do detrusor levando à retenção urinária com incontinência por transbordamento, perda do tônus do esfíncter anal e disfunção erétil.

Se houvesse hiperreflexia ou sinal de Babinski, o acometimento seria central (primeiro neurônio motor), o que aponta para lesão no cone medular ou nos segmentos medulares superiores.

Por que acontece

O arco reflexo tendinoso depende da integridade do nervo periférico e das raízes espinhais anterior e posterior. Quando a hérnia comprime a raiz no interior do canal lombar, a alça periférica do reflexo é interrompida, resultando na perda da resposta contrátil muscular ao estímulo — gerando hiporreflexia ou arreflexia, e não exaltação reflexa.

Conduta

Diante da suspeita clínica de síndrome da cauda equina, a investigação de urgência é a ressonância magnética da coluna lombossacra sem contraste.

Confirmada a compressão foraminal ou central maciça, a conduta é a descompressão cirúrgica de urgência (laminectomia e discectomia), idealmente executada na janela de ≤ 48 horas do início da disfunção esfincteriana. Descompressões além de 48 horas associam-se a taxas significativamente menores de recuperação funcional urinária, fecal e sexual. Não postergar a cirurgia com corticoterapia isolada ou repouso clínico.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome do Cone Medular: é a principal confusão em provas de neurocirurgia e ortopedia. O cone medular situa-se entre T12 e L2; sua lesão comprime o parênquima medular distal e produz disfunção esfincteriana muito precoce e simétrica associada a sinais de primeiro neurônio motor (sinal de Babinski presente e reflexos vivos). Na cauda equina, o acometimento é puramente radicular periférico (reflexos abolidos ou diminuídos e Babinski ausente).
• –Compressão medular torácica por tumor metastático: gera nível sensitivo definido no tronco e síndrome piramidal com espasticidade e hiperreflexia bilateral em membros inferiores, diferenciando-se da síndrome da cauda equina, em que a paralisia é flácida e a anestesia predomina em sela.