Assinale a alternativa que preenche, correta e respectivamente, as lacunas do parágrafo abaixo. Paciente masculino, de 58 anos, com obesidade (IMC de 32,4 kg/m2 ), procurou a Emergência por dor no hipocôndrio direito irradiada para o dorso (intensidade 8/10), associada a colúria e acolia, quadro iniciado há 6 horas. Informou ter tomado paracetamol (750 mg) e escopolamina (10 mg), por via oral, sem melhora. Negou febre, prurido ou emagrecimento. À admissão, encontrava-se com temperatura axilar de 36,8oC, pressão arterial de 156/92 mmHg e saturação de oxigênio de 97% à oximetria de pulso em ar ambiente. Ao exame físico, apresentava mucosas ictéricas e dor somente à palpação profunda do quadrante superior direito do abdômen, sem interrupção da inspiração durante essa manobra. O quadro clínico é sugestivo de .........., tendo sido solicitada avaliação diagnóstica com exames de imagem, como colangiorressonância magnética, ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada de abdômen (conforme disponibilidade local) e indicado tratamento inicial, ainda na Emergência, com .......... .
A cólica biliar ocorre pela impactação transitória no ducto cístico, cursando sem icterícia, colúria ou acolia fecal, alterações que exigem obstrução da via biliar principal.
O quadro é de coledocolitíase, porém o paciente está afebril, eupneico e estável, sem critérios clínicos para colangite aguda que justifiquem antibioticoterapia empírica imediata.
O acometimento da via biliar principal por cálculo define coledocolitíase; a conduta sintomática inclui analgesia venosa, deixando o antibiótico reservado caso surjam manifestações infecciosas de colangite aguda.
A colecistite aguda caracteriza-se por inflamação da vesícula biliar com sinal de Murphy positivo (ausente no caso) e não costuma cursar com acolia fecal franca.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Coledocolitíase
O que decide a resposta
"Mucosas ictéricas", "colúria e acolia" e dor há 6 horas fecham a síndrome colestática obstrutiva por coledocolitíase. A ausência de sinal de Murphy ("sem interrupção da inspiração durante essa manobra") afasta colecistite aguda, e a ausência de febre ("temperatura axilar de 36,8°C") afasta colangite aguda associada no momento, o que torna desnecessária a antibioticoterapia empírica imediata.
Raciocínio clínico
A dor em hipocôndrio direito de início agudo associada à icterícia clínica, colúria e acolia fecal define obstrução mecânica da via biliar principal.
No diagnóstico diferencial:
A cólica biliar pura decorre da obstrução transitória do ducto cístico e não causa icterícia, colúria ou acolia, já que a drenagem do colédoco permanece pérvia.
A colecistite aguda caracteriza-se por dor persistente no hipocôndrio direito associada a sinais inflamatórios locais e sistêmicos, com parada inspiratória à palpação profunda (sinal de Murphy positivo), o qual foi formalmente descartado pelo exame físico descrito.
A colangite aguda bacteriana é a complicação infecciosa temida da coledocolitíase (tríade de Charcot: dor, icterícia e febre com calafrios), mas nosso paciente está afebril e hemodinamicamente estável.
Portanto, trata-se de coledocolitíase não complicada no momento da admissão. A conduta na sala de emergência envolve controle álgico intravenoso e estratificação diagnóstica; antibióticos são reservados apenas se surgirem sinais sistêmicos de infecção biliar (febre, leucocitose, instabilidade).
Por que acontece
A migração de um cálculo da vesícula para o ducto colédoco causa obstrução ao fluxo da bile para o duodeno. A estase biliar eleva a pressão intraductal gerando dor em cólica e extravasamento de bilirrubina direta para a circulação sistêmica, que se manifesta como icterícia escleral e colúria por excreção renal, enquanto a falta de estercobilina no lúmen intestinal produz acolia fecal.
Conduta
O manejo inicial na emergência consiste em jejum, hidratação venosa e analgesia intravenosa com anti-inflamatórios não esteroidais (cetoprofeno 100 mg IV) ou opioides fracos/fortes (dipirona 1 g a 2 g associada a tramadol ou morfina, desmistificando o receio teórico isolado de espasmo do esfíncter de Oddi quando há necessidade de controle álgico).
Antibioticoterapia empírica não deve ser iniciada na ausência de febre, calafrios ou taquicardia que apontem para colangite aguda, conforme os critérios das Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines - TG18/TG26).
A confirmação por imagem é mandatória: a ultrassonografia de abdome superior avalia colelitíase e dilatação ductal (colédoco > 6 mm), enquanto a colangiorressonância magnética ou a ecoendoscopia têm acurácia superior para cálculos de via biliar distal. Uma vez confirmada, a desobstrução definitiva pode ser feita por CPRE ou exploração cirúrgica do colédoco na mesma internação.
Como isso cai nas provas
- –Cólica biliar: dor autolimitada (< 6 horas), pós-prandial, sem icterícia e sem acolia (ducto cístico acometido, via biliar principal livre).
- –Colecistite aguda: dor persistente (> 6 horas) com sinal de Murphy positivo e leucocitose, tipicamente sem icterícia relevante (ou icterícia leve por contiguidade).
- –Colangite aguda: coledocolitíase acrescida de febre com calafrios (tríade de Charcot) ou choque e alteração mental (pêntade de Reynolds), cenário no qual a antibioticoterapia imediata e a descompressão biliar de urgência são imperativas.
Para memorizar
- –Icterícia + colúria + acolia = obstrução de via biliar principal (coledocolitíase)
- –Murphy negativo descarta colecistite aguda típica
- –Coledocolitíase sem febre = analgesia venosa + investigação de imagem; sem antibiótico empírico de rotina
- –Colangite (Charcot: febre + icterícia + dor) = antibioticoterapia venosa mandatória + descompressão biliar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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