O que decide a resposta

O comando busca uma intervenção única capaz de contemplar: "alívio permanente dos sintomas, cicatrização duradoura da esofagite concomitante e regressão da metaplasia intestinal/displasia do epitélio cilíndrico".

Nenhuma terapia isolada cura o esôfago de Barrett com perfeição, mas sob a ótica cirúrgica avaliada nesta questão, a fundoplicatura laparoscópica é a única modalidade que reconstrói a barreira mecânica antirrefluxo, bloqueando tanto o refluxo ácido quanto o duodenogástrico (bile e enzimas pancreáticas), permitindo atingir conjuntamente os três alvos propostos.

Raciocínio clínico

Ao analisar as opções terapêuticas diante dos três objetivos combinados:

O tratamento clínico com inibidores de bomba de prótons (IBP), isolado ou com procinéticos, é altamente eficaz para cicatrizar a esofagite e controlar a pirose. No entanto, o IBP apenas reduz a acidez do suco gástrico, sem impedir o refluxo mecânico de volume e o refluxo duodeno-pancreático-biliar alcalino. Por isso, a terapia farmacológica falha em induzir regressão reprodutível e sustentada da metaplasia intestinal.

A terapia endoscópica (mucosectomia e ablação por radiofrequência) atua diretamente sobre o epitélio displásico, sendo padrão para erradicar a metaplasia/displasia. Contudo, ela trata a consequência na mucosa e não a causa mecânica: não impede o refluxo gastroesofágico, não trata os sintomas do refluxo e não cicatriza a esofagite erosiva de base sem manutenção paralela de tratamento antirrefluxo.

A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura a Nissen laparoscópica), ao restabelecer o gradiente de pressão no esfíncter esofagiano inferior, interrompe tanto o componente ácido quanto o biliar. Em coortes cirúrgicas de seguimento longo, é a intervenção que oferece a combinação de controle sintomático duradouro, cicatrização da mucosa e as maiores taxas descritas de estabilização ou regressão do epitélio metaplásico.

Por que acontece

A gênese da metaplasia intestinal especializada no esôfago depende da agressão contínua não apenas do ácido clorídrico, mas dos sais biliares conjugados e tripsina provenientes do refluxo duodenogastroesofágico.

Enquanto os IBPs transformam o refluxo ácido em refluxo neutro ou alcalino (mantendo o estímulo inflamatório químico de origem biliar), a fundoplicatura ergue uma barreira mecânica que impede todo e qualquer conteúdo retrógrado, favorecendo o restabelecimento do epitélio escamoso.

Conduta

O tratamento inicial de pacientes com DRGE e esôfago de Barrett sem displasia é clínico, com IBP em dose plena (omeprazol 20-40 mg/dia ou equivalente em jejum) para controle de sintomas e cicatrização de esofagites erosivas, associado à vigilância endoscópica seriada (ACG 2022).

A fundoplicatura laparoscópica (total a 360° / Nissen) está indicada nos pacientes com sintomas refratários, regurgitação volumétrica persistente, intolerância medicamentosa ou naqueles que optam pela cirurgia definitiva, após confirmação diagnóstica por pH-metria de 24h/impedanciometria e manometria esofágica de alta resolução. As diretrizes atuais da ACG e da AGA reforçam que a cirurgia antirrefluxo não deve ser indicada com a finalidade exclusiva de prevenir o adenocarcinoma ou erradicar o Barrett.

Quando há displasia de alto grau ou adenocarcinoma intramucoso (in situ), a conduta padrão-ouro é a erradicação endoscópica: ressecção endoscópica de lesões elevadas (mucosectomia/dissecção submucosa) associada à ablação por radiofrequência (RFA) do epitélio metaplásico residual.

Como isso cai nas provas

• –Erradicação endoscópica vs Fundoplicatura: a mucosectomia e a ablação são cobradas na presença de displasia de baixo/alto grau ou adenocarcinoma precoce restrito à mucosa (T1a); a fundoplicatura foca na disfunção motora/mecânica do refluxo e não substitui a erradicação da mucosa displásica.
• –IBP em dose dobrada vs Cirurgia antirrefluxo: o IBP é a primeira linha no controle clínico da DRGE, mas a persistência de refluxo biliar e regurgitação volumétrica direciona a conduta para a fundoplicatura laparoscópica.