O que decide a resposta

"Palidez e déficit de sensibilidade, mas sem déficit de motricidade" define a isquemia aguda de membro inferior como Rutherford IIa (ameaça marginal, sem paralisia imediata), o que permite investigação vascular complementar. A "dilatação de 2,0 cm" na artéria poplítea revela trombose de aneurisma poplíteo com embolização distal maciça, cenário em que a arteriografia invasiva define a perviedade do leito distal de escoamento (runoff) e abre a possibilidade terapêutica imediata de trombólise guiada por cateter.

Raciocínio clínico

O quadro é de oclusão arterial aguda decorrente da trombose de aneurisma de artéria poplítea (diâmetro de 2,0 cm, contra o normal de ~0,7 a 1,1 cm) associada a tromboembolismo distal para os vasos tibiais e fibulares.

A classificação de Rutherford para isquemia aguda orienta o tempo de decisão:

• –Rutherford I (viável): sem déficit sensitivo ou motor.
• –Rutherford IIa (ameaçado marginalmente): déficit sensitivo restrito (ou sem déficit motor), sinais Doppler audíveis, permitindo estadiamento angiográfico.
• –Rutherford IIb (imediatamente ameaçado): déficit motor presente (paresia/plegia), exigindo revascularização cirúrgica imediata sem perda de tempo em sala de radiologia.
• –Rutherford III (inviável): rigidez muscular e anestesia completa, indicando amputação primária.

Como nosso paciente tem sensibilidade reduzida, mas motricidade preservada (Rutherford IIa), há janela para a realização de angiografia. Na trombose de aneurisma poplíteo, o leito arterial distal frequentemente sofre microembolização difusa; a arteriografia convencional é superior para mapear com precisão os vasos tibiais de saída (runoff) pérvios e viabilizar a infusão de trombolítico intra-arterial pré ou peroperatório, se indicado.

Por que acontece

O aneurisma poplíteo acumula trombos murais laminados que sofrem fragmentação contínua. Quando o aneurisma oclui de forma aguda, os trombos propagam-se e embolizam em cascata para as artérias de perna (tibial anterior, posterior e fibular), "amputando" o leito distal de desague e gerando isquemia grave abaixo do joelho.

Conduta

Início imediato de anticoagulação sistêmica plena com heparina não fracionada em bólus (80 UI/kg IV) seguida de infusão contínua (18 UI/kg/h), visando evitar a progressão do trombo (Diretrizes da Society for Vascular Surgery - SVS 2020 / SBACV).

Por ser Rutherford IIa, procede-se à arteriografia digital, com vistas à desobstrução e planejamento cirúrgico:

• –Trombólise intra-arterial dirigida por cateter (se leito distal amplamente ocluído e tempo hábil) para "limpar" os vasos da perna, seguida de exclusão e ponte arterial (bypass fêmoro-poplíteo ou fêmoro-distal com veia safena magna invertida).
• –Não retardar a revascularização para além de 6 horas se houver progressão para déficit motor; caso surja fraqueza (Rutherford IIb), a exploração cirúrgica aberta na sala de operações deve ser imediata.

Como isso cai nas provas

• –Oclusão Arterial Aguda (Rutherford IIa vs. IIb): a presença de déficit motor (fraqueza, paralisia de artelhos/tornozelo) exige cirurgia direta na sala de operações sem exames complementares demorados; a preservação motora permite arteriografia/investigação anatômica.
• –Trombose de Aneurisma Poplíteo vs. Embolia Cardiogênica: o aneurisma poplíteo acomete frequentemente homens idosos tabagistas, tem alta taxa de bilateralidade e cursa com acometimento grave do leito distal; a embolia cardiogênica clássica costuma vir acompanhada de fibrilação atrial prévia sem dilatação aneurismática local.