O que decide a resposta

"Pressão arterial de 150/90 mmHg em ambos os membros superiores, com pulsos palpáveis e simétricos, e ausência de pulsos periféricos nos membros inferiores." A hipertensão arterial em membros superiores associada a pulsos femorais impalpáveis ou reduzidos em paciente jovem define a suspeita clínica de coarctação de aorta.

Raciocínio clínico

Diante de um homem jovem de 18 anos com queixa de cefaleia, intolerância a esforço e claudicação de membros inferiores, o achado de hipertensão arterial deve imediatamente suscitar a busca por causas secundárias.

A assimetria entre os segmentos corporais — território superior hipertenso e bem perfundido versus território inferior hipoperfundido, sem pulsos palpáveis — restringe drasticamente o leque diagnóstico.

A arterite de Takayasu acomete grandes vasos em jovens, mas predomina no sexo feminino e costuma causar assimetria de pulsos e pressões entre os membros superiores (estenose de subclávia), acompanhada de sintomas constitucionais e marcadores inflamatórios elevados. A doença vascular periférica aterosclerótica é patologia de indivíduos mais velhos com fatores de risco estabelecidos (tabagismo, diabetes, dislipidemia). Já a Doença de Behçet cursa tipicamente com úlceras orais e genitais recorrentes, uveíte e tromboses, sem predileção isolada por constrição da aorta justa-ductal.

Por que acontece

A coarctação consiste em um estreitamento congênito da luz da aorta, mais comumente na região justa-ductal, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda.

A obstrução mecânica impõe pós-carga elevada ao ventrículo esquerdo e hipoperfusão renal distal, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que gera hipertensão proximal e hipertrofia ventricular; enquanto a jusante do estreitamento a pressão de pulso cai abruptamente, causando pulsos femorais diminuídos ou ausentes e claudicação aos esforços.

Conduta

A confirmação diagnóstica inicial é feita com ecocardiograma transtorácico, complementado por angiotomografia computadorizada ou angiorressonância de aorta para estadiar a anatomia vascular, colaterais e calibre da luz, conforme a Diretriz Brasileira de Cardiopatias Congênitas no Adulto e diretrizes da ESC (2020).

No paciente adolescente/adulto com coarctação nativa e anatomia favorável, a conduta de escolha é a intervenção percutânea com implante de stent (preferencialmente recoberto). Em caso de hipoplasia de arco aórtico associada ou anatomia desfavorável à via percutânea, indica-se correção cirúrgica (ressecção e anastomose término-terminal ou enxerto).

Não se deve tratar a hipertensão desse paciente exclusivamente com anti-hipertensivos orais sem investigar a etiologia anatômica, pois o atraso no alívio da obstrução perpetua lesão de órgão-alvo.

Como isso cai nas provas

• –Arterite de Takayasu: também é vasculite de grandes vasos em jovens que causa claudicação e redução de pulsos, mas a diferença diagnóstica é o predomínio em mulheres jovens, presença de assimetria de pulsos entre os próprios braços e elevação de VHS e PCR.
• –Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP): causa claudicação intermitente de membros inferiores e perda de pulsos periféricos, porém manifesta-se em maiores de 50 anos com múltiplos fatores de risco ateroscleróticos e não poupa a aorta abdominal/ilíacas com preservação tão simétrica dos braços.
• –Coarctação da aorta na infância versus no adulto: no neonato, manifesta-se como choque cardiogênico ao fechamento do canal arterial; no adolescente/adulto jovem, manifesta-se como hipertensão arterial sistêmica secundária e claudicação de membros inferiores.