O que decide a resposta

"Portador de prótese mitral metálica, com história de fibrilação atrial crônica" e "artroplastia total do quadril". Essa combinação coloca o indivíduo simultaneamente em alto risco tromboembólico (prótese mecânica mitral) e a cirurgia em alto risco hemorrágico (artroplastia ortopédica de grande porte). O cruzamento desses dois fatores exige a suspensão da varfarina 5 dias antes do procedimento aliada à terapia de ponte com anticoagulação em dose plena (enoxaparina 1 mg/kg de 12/12 horas) iniciada quando o INR cair abaixo de 2,0 e suspensa 24 horas antes do ato operatório.

Raciocínio clínico

A tomada de decisão no perioperatório de pacientes anticoagulados depende de duas variáveis independentes: o risco de sangramento do procedimento e o risco tromboembólico de base.

A artroplastia total de quadril envolve dissecção extensa, leito ósseo exposto e frequentemente bloqueio de neuroeixo, impondo risco hemorrágico elevado. Operar sob efeito pleno de varfarina (INR > 2,0) é contraindicado, o que descarta manter a droga ou tentar reversão abrupta no pré-operatório imediato.

Com a suspensão da varfarina, avalia-se a necessidade de ponte:

• –Pacientes de alto risco tromboembólico (prótese mecânica mitral, prótese aórtica de modelo antigo/com fatores de risco, AVC/AIT recente < 3 meses, ou TEV recente < 3 meses) não toleram o período de janela terapêutica desprotegidos.
• –Para eles, a terapia de ponte com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) é formalmente indicada.
• –A dose da ponte DEVE ser terapêutica (plena). Prescrever dose profilática (enoxaparina 40 mg/dia ou HNF 5.000 UI 12/12h) é insuficiente para proteger uma válvula mecânica mitral e representa erro de condução.

Por que acontece

A superfície artificial da prótese mecânica mitral, associada ao fluxo de baixa velocidade no átrio esquerdo dilatado pela fibrilação atrial, ativa cronicamente a cascata de coagulação e gera trombos maciços com facilidade. Como os fatores dependentes de vitamina K têm meia-vida prolongada (especialmente a protrombina, de ~60 a 72 horas), a varfarina precisa de 5 dias para que os níveis funcionais caiam a ponto de permitir hemostasia cirúrgica com INR < 1,5.

Conduta

Suspender a varfarina 5 dias antes da cirurgia (D-5). Conforme a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2022) e as diretrizes do American College of Chest Physicians (CHEP/CHEST 2022), iniciar a ponte com HBPM em dose terapêutica (enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 horas) cerca de 36 a 48 horas após a suspensão, quando o INR estiver < 2,0.

A última dose de enoxaparina terapêutica deve ser administrada 24 horas antes da cirurgia (ou 12 horas antes se fosse HNF intravenosa contínua), garantindo tempo hábil para clareamento do efeito anticoagulante antes da incisão e da punção espinhal.

Não se deve administrar vitamina K de rotina no pré-operatório eletivo, pois ela induz resistência transitória à varfarina no pós-operatório imediato, retardando a retomada da anticoagulação crônica.

Como isso cai nas provas

A cobrança sobre manejo de anticoagulantes no pré-operatório se estrutura em distinguir quem precisa ou não de terapia de ponte, e qual a intensidade dessa dose:

• –Profilaxia de TVP versus Terapia de ponte: a dose profilática de enoxaparina (40 mg SC 1x/dia) previne trombose venosa pós-operatória, mas não protege prótese valvar metálica; a ponte para alto risco exige dose terapêutica (1 mg/kg SC de 12/12h ou 1,5 mg/kg SC 1x/dia).
• –Prótese mecânica mitral versus Prótese mecânica aórtica bicúspide moderna sem fatores de risco: a mitral sempre é de alto risco e exige ponte; a aórtica moderna isolada é de risco moderado/baixo e comumente dispensa ponte nas atualizações mais recentes.
• –Tempo de suspensão da HBPM: 12 horas para dose profilática versus 24 horas para dose terapêutica antes de anestesia neuraxial e incisão cirúrgica.