O que decide a resposta

"Evoluiu com síndrome pós-trombótica. Que sinal ou sintoma, dentre os abaixo, não é esperado?". O sinal de Homans (dor na panturrilha à dorsiflexão passiva do pé) foi descrito para a fase aguda da trombose venosa profunda, e não como manifestação da sequela crônica que define a síndrome pós-trombótica.

Raciocínio clínico

A síndrome pós-trombótica (SPT) é a complicação crônica mais frequente após uma TVP, manifestando-se meses a anos após o evento agudo como uma forma grave de insuficiência venosa crônica secundária. O quadro clínico decorre de hipertensão venosa sustentada e engloba dor em peso, edema perimaleolar ou de toda a perna, dilatação de veias superficiais (varizes secundárias), hiperpigmentação ocre por hemossiderina, lipodermatoesclerose e, no estágio mais avançado (CEAP C6), úlcera venosa ativa.

O sinal de Homans, embora classicamente citado no exame físico da suspeita de TVP aguda (apesar de ter baixa sensibilidade e baixa especificidade), não faz parte da avaliação nem da caracterização de uma insuficiência venosa crônica estabelecida.

Por que acontece

A recanalização incompleta do trombo associada à destruição das cúspides valvulares venosas pelo processo inflamatório gera refluxo e obstrução residual ao fluxo. Essa hipertensão venosa crônica é transmitida à microcirculação, provocando extravasamento de líquido (edema), dilatação e tortuosidade de colaterais superficiais (varizes secundárias) e sofrimento tecidual crônico com necrose tecidual e perda de barreira cutânea (úlcera venosa).

Conduta

A prevenção começa no manejo da TVP aguda: anticoagulação terapêutica adequada e estímulo à deambulação precoce. Para o tratamento da síndrome pós-trombótica estabelecida, a base do tratamento clínico é a terapia compressiva elástica graduada (geralmente 30 a 40 mmHg no tornozelo, se não houver doença arterial obstrutiva periférica concomitante com ITB < 0,8), associada à elevação dos membros em repouso e cuidados rigorosos com a pele (hidratantes e curativos apropriados quando houver úlcera), segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e do American Venous Forum.

Em casos refratários com obstrução venosa proximal significativa (fêmoro-ilíaca), a angioplastia com implante de stent venoso dedicado pode ser indicada para descompressão do leito venoso. Não se deve aplicar compressão elástica sem antes palpar pulsos ou afastar isquemia arterial grave.

Como isso cai nas provas

O tema costuma gerar confusão entre manifestações agudas e crônicas da doença venosa:

• –Trombose venosa profunda aguda: apresenta-se subitamente com empastamento da panturrilha, aumento assimétrico de diâmetro e sinais semiológicos clássicos de estiramento ou compressão venosa aguda (sinais de Homans e de Bancroft/Moses), sem as alterações tróficas cutâneas que levam meses a anos para surgir.
• –Linfedema: diferencia-se da síndrome pós-trombótica por apresentar sinal de Stemmer positivo (impossibilidade de pinçar a pele da base do segundo pododáctilo), edema que acomete o dorso do pé e ausência típica de dermatite ocre e varizes exuberantes.
• –Úlcera arterial: localiza-se tipicamente nas extremidades distais (pontas dos dedos, borda lateral do pé), é intensamente dolorosa que piora com a elevação, tem bordas bem delimitadas ("em saca-bocado") e pulsos distais ausentes, enquanto a úlcera da síndrome pós-trombótica situa-se na região perimaleolar medial, em leito exsudativo e perna hiperpigmentada.