O que decide a resposta

"Dor à palpação profunda do flanco direito" em paciente com "23 semanas de gestação", febre baixa e inapetência há 36 horas. A dor no flanco reflete a ascensão anatômica do ceco provocada pelo útero gravídico no segundo trimestre, apontando para apendicite aguda — cuja investigação inicial obrigatória na gestante é a ultrassonografia abdominal.

Raciocínio clínico

Apendicite aguda é a afecção cirúrgica não obstétrica mais comum do ciclo gravídico-puerperal. A apresentação clínica muda conforme a idade gestacional avança: o fundo uterino atinge a cicatriz umbilical por volta da 20ª semana e continua crescendo, empurrando o ceco e o apêndice cecal para cima e para fora. Na 23ª semana, portanto, a sensibilidade máxima não se localiza no ponto de McBurney clássico, mas sim no flanco direito.

O diagnóstico diferencial inclui colecistite aguda, que se manifestaria com dor no hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, expressamente ausente no enunciado ("sinal de Murphy era negativo").

Pielonefrite aguda justificaria a dor no flanco e a febre, porém cursaria com dor à punho-percussão lombar (sinal de Giordano) e sintomas irritativos urinários. Já a infecção ovular (corioamnionite) exigiria amolecimento ou hipersensibilidade uterina, colo uterino dilatado, rotura de membranas ou taquicardia fetal sustentada, enquanto o exame físico ginecológico e os batimentos cardiofetais (160 bpm) estão rigorosamente normais.

Definida a suspeita de apendicite em uma gestante, o método diagnóstico de imagem de escolha para começar a propedêutica é o ultrassom, por ser acessível e isento de radiação ionizante.

Por que acontece

O crescimento uterino no segundo trimestre promove deslocamento mecânico do cólon ascendente, ceco e apêndice no sentido cefálico e lateral. Quando o apêndice obstrui e inflama, o contato do órgão edemaciado com o peritônio parietal se dá mais alto e lateralmente, gerando sensibilidade somática referida no flanco direito.

Conduta

Realizar ultrassonografia abdominal com compressão graduada como exame inicial de imagem, conforme preconizam o Colégio Americano de Radiologia (ACR 2022) e a Febrasgo.

Se a ultrassonografia for inconclusiva ou não conseguir identificar o apêndice cecal, o método sequencial padrão-ouro é a ressonância magnética de abdome sem contraste por gadolínio. A tomografia computadorizada com baixa dose fica reservada apenas para locais onde a ressonância não esteja disponível.

Confirmada a apendicite, a conduta definitiva é a apendicectomia de urgência (por via laparoscópica ou aberta), com antibioticoterapia endovenosa (ceftriaxona associada a metronidazol). Não se deve postergar a intervenção cirúrgica aguardando peritonite difusa evidente, pois a perfuração aumenta de maneira drástica as taxas de abortamento, parto prematuro e óbito fetal.

Como isso cai nas provas

• –Colecistite aguda: manifesta-se com dor primariamente em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, que é negativo na apendicite com ceco rechaçado.
• –Pielonefrite aguda: cursa com sinal de Giordano positivo e sedimento urinário patológico (piúria e bacteriúria), sem defesa peritoneal focal anterior ou lateral.
• –Corioamnionite (infecção ovular): exige irritabilidade ou dor uterina à palpação, frequentemente associada à rotura prematura de membranas ovulares e saída de líquido com odor fétido.