O que decide a resposta

"A ultrassonografia identificou placenta inserida no segmento uterino inferior, com a borda distando 1,8 cm do orifício cervical interno" define placenta de inserção baixa (borda a < 2 cm do colo, sem recobri-lo). Em seguida, a evolução com "dor abdominal, hipertonia uterina e sangramento vaginal intenso", acompanhada de taquicardia e sudorese materna, sela o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP) grave com feto vivo, exigindo cesariana de emergência imediata e avaliação de coagulopatia à beira do leito pelo teste do coágulo (teste de Weiner).

Raciocínio clínico

A abordagem das hemorragias da segunda metade da gestação exige separar a etiologia anatômica de base da complicação aguda sobreposta.

A ultrassonografia afasta placenta prévia total ou parcial e vasa prévia (cordão de inserção central), mas localiza a borda placentária a 1,8 cm do orifício cervical interno (OCI). Por consenso internacional e do Ministério da Saúde, borda a menos de 2,0 cm do OCI sem cobri-lo caracteriza placenta de inserção ou implantação baixa.

A mudança súbita no cenário — dor intensa, útero hipertônico ("em madeira"), taquicardia materna e cardiotocografia com sofrimento fetal — define descolamento prematuro de placenta.

Com apenas 2,0 cm de dilatação, o parto vaginal não é iminente. Diante de sofrimento fetal agudo e instabilidade materna, a indicação absoluta é a via alta imediata (cesariana de emergência), acompanhada do teste de Weiner para rastrear precocemente a coagulopatia de consumo (CIVD).

Por que acontece

O descolamento da decídua basal rompe vasos retroplacentários, acumulando sangue que descola fatias maiores da placenta e libera grandes quantidades de tromboplastina tecidual na circulação materna. Esse estímulo desencadeia contratilidade miometrial mantida (hipertonia uterina) e ativa de forma massiva a cascata de coagulação, consumindo fibrinogênio e plaquetas em minutos.

Conduta

Interrupção imediata por cesariana de emergência, conforme diretrizes de urgências obstétricas do Ministério da Saúde e FEBRASGO.

Coleta simultânea de sangue para teste do coágulo de Weiner (sangue venoso em tubo seco à beira do leito avaliado após 8 a 10 minutos; ausência de coágulo ou dissolução rápida indica fibrinogênio < 150 mg/dL), tipagem sanguínea, hemograma e coagulograma.

Ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides e reserva de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e crioprecipitado.

Não realizar tocólise nem aguardar amadurecimento com corticoide: a presença de DPP com hipertonia uterina e instabilidade materna ou sofrimento fetal contraindica formalmente a tocólise, sob risco de óbito fetal e materno.

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia versus DPP: a placenta prévia se apresenta com sangramento indolor, de sangue vermelho-vivo e útero relaxado (tônus normal); o DPP cursa com dor abdominal súbita, hipertonia uterina, sangue escuro e repercussão hemodinâmica ou fetal precoce.
• –DPP com feto vivo versus feto morto: com feto vivo e parto não iminente (dilatação baixa), a via é sempre a cesariana de emergência; com feto morto e mãe hemodinamicamente estável, a via vaginal costuma ser preferível pela menor morbidade hemorrágica cirúrgica na vigência de coagulopatia.
• –Rotura uterina versus DPP: a rotura uterina costuma ser precedida por sinal de Bandl-Frommel e culmina com parada súbita das contrações, perda do tônus uterino, subida da apresentação fetal e fácil palpação de partes fetais fora do útero.