O que decide a resposta

"Temperatura era de 38,2o C", "odor fétido", "colo uterino aberto" e "15.000 leucócitos/mm³ e 10% de bastões". A presença de infecção intrauterina com repercussão sistêmica define abortamento infectado/séptico, cuja gravidade reside no potencial de progressão rápida para choque séptico, disfunções orgânicas múltiplas e necessidade de intervenção cirúrgica radical.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta quadro de sangramento na primeira metade da gestação associado a sinais evidentes de sepse: hipertermia, taquicardia (FC 110 bpm), hipotensão limítrofe (PA 90/60 mmHg), secreção fétida com colo aberto e leucocitose com desvio à esquerda.

No diagnóstico diferencial do sangramento da primeira metade da gestação:

• –Gravidez ectópica íntegra ou rota cursa com dor pélvica aguda, atraso menstrual e sangramento, podendo levar ao choque hipovolêmico por hemoperitônio, mas não cursa com febre alta, secreção purulenta e restos uterinos no exame especular e ultrassonográfico.
• –Doença trofoblástica gestacional cursa com sangramento vaginal indolor ou em cólica e elevação desproporcional do beta-hCG, mostrando imagem típica em tempestade de neve à ultrassonografia, sem foco séptico associado em sua apresentação não complicada.

O diagnóstico de abortamento séptico é puramente clínico. A ultrassonografia é um exame complementar valioso para estimar o volume de restos e afastar coleções pélvicas, mas não condiciona o diagnóstico nem atrasa a terapia antimicrobiana.

Por que acontece

A retenção de restos ovulares serve de meio de cultura para a ascensão da flora polimicrobiana vaginal até a decídua e o miométrio. A invasão tecidual por bactérias anaeróbias e gram-negativas libera endotoxinas que ativam a cascata inflamatória sistêmica, causando disfunção endotelial difusa, consumo de fatores de coagulação (CIVD) e hipoperfusão renal (insuficiência renal aguda).

Conduta

Internação imediata, hidratação venosa vigorosa com cristaloides e coleta de hemoculturas, com introdução precoce de antibioticoterapia venosa de amplo espectro (esquema clássico: clindamicina 900 mg IV a cada 8h associada a gentamicina 5 mg/kg/dia IV, ou ampicilina + gentamicina + metronidazol), segundo as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

O esvaziamento uterino (preferencialmente por aspiração manual intrauterina - AMIU, ou curetagem) deve ser realizado o mais breve possível, logo após o início do antibiótico e a estabilização hemodinâmica inicial — postergar o procedimento por 12 a 24 horas aumenta a morbimortalidade e perpetua o foco infeccioso.

Como isso cai nas provas

• –Janela de espera para o esvaziamento: a confusão ocorre entre esvaziar precocemente sob cobertura antibiótica e aguardar 12 a 24 horas de tratamento medicamentoso. O esvaziamento deve ser feito assim que iniciada a antibioticoterapia venosa e alcançada estabilização volêmica, sem esperar prazos fixos prolongados.
• –Contracepção de emergência pós-aborto: o DIU pós-abortamento não complicado é Categoria 1 da OMS, mas no aborto infectado ou séptico torna-se Categoria 4 (contraindicação absoluta).
• –Complicações graves: a banca costuma cobrar a indicação de histerectomia no aborto séptico, indicada quando há sepse refratária ao esvaziamento e antibióticos, perfuração uterina com peritonite generalizada, abscesso miometrial ou infecção por Clostridium perfringens (miometrite necrosante).