O que decide a resposta

"A paciente referiu diagnóstico de sífilis em gestação anterior há 2 anos e apresentou comprovante de tratamento adequado e redução do VDRL de 1:16 para 1:2" associado ao fato de os títulos na gestação atual terem se mantido estáveis em 1:2 e 1:1 no parto.

Essa estabilidade em títulos baixos após cura comprovada define cicatriz sorológica. Mesmo nessa condição, a presença de sorologia materna reagente exige a realização de VDRL em sangue periférico do neonato ao nascimento.

Raciocínio clínico

A paciente apresentava documentação comprobatória de sífilis tratada adequadamente há 2 anos, com queda de 1:16 para 1:2 — uma redução de três diluições, ultrapassando com folga a queda mínima exigida de duas titulações (ou 4 vezes).

Ao longo do pré-natal atual, suas titulações permaneceram em 1:2 e chegaram a 1:1 no parto. O fato de ela ter recebido penicilina benzatina no primeiro trimestre não caracteriza nova infecção ativa tratada, mas sim retratamento desnecessário (embora comum na rotina assistencial): o quadro sempre foi de cicatriz sorológica.

Definido o status materno, avalia-se o recém-nascido. Ter cicatriz sorológica afasta a necessidade de investigação invasiva imediata (como punção lombar e radiografias), mas não dispensa o teste sorológico neonatal. Todo neonato de gestante com sorologia reagente precisa de avaliação sorológica ao nascer para garantir que não houve reativação ou transmissão.

Por que acontece

Os anticorpos maternos IgG contra o Treponema pallidum e contra antígenos lipídicos atravessam ativamente a barreira placentária.

A titulação do VDRL em sangue periférico do neonato serve para diferenciar a transferência passiva de anticorpos maternos da produção autônoma pelo sistema imune fetal, que indicaria transmissão congênita.

Conduta

Coletar VDRL em sangue periférico da criança ao nascimento, segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical (Ministério da Saúde, 2022).

Não utilizar sangue de cordão umbilical para essa dosagem, pois há risco de contaminação com sangue e anticorpos maternos, gerando falso-positivos.

Se o neonato for assintomático e apresentar VDRL não reagente ou com título inferior, igual ou até uma diluição superior ao materno, ele não necessita de punção lombar, hemograma ou radiografia de ossos longos: recebe alta e seguimento ambulatorial com VDRL periódico aos 1, 3, 6, 12 e 18 meses.

Como isso cai nas provas

Cicatriz sorológica materna vs. sífilis ativa na gestação: o critério de separação é a presença de tratamento anterior documentado com queda sustentada de pelo menos duas titulações (ex.: de 1:16 para 1:4 ou menor) e ausência de ascensão posterior de títulos.

Avaliação do neonato exposto vs. neonato não exposto: mães com sorologia não treponêmica reagente em qualquer momento do pré-natal (mesmo cicatriz) exigem VDRL no sangue periférico do RN ao nascer, separando do concepto de mãe com testes treponêmico e não treponêmico negativos, que não precisa de rastreio sorológico.

Investigação básica vs. triagem com líquor e radiografias: punção lombar e raio X de ossos longos ficam restritos a neonatos de mães não tratadas ou inadequadamente tratadas, recém-nascidos sintomáticos ou quando o título do RN for superior ao materno em pelo menos duas diluições (ex.: materno 1:2 e neonatal ≥ 1:8).