O que decide a resposta

"Submetera-se a histerectomia com salpingooforectomia bilateral há 2 anos" define que não há útero, eliminando a necessidade de progesterona para proteção endometrial. A presença de fatores de risco metabólicos e cardiovasculares — "diabetes melito", "hipertensão arterial" e "triglicerídios de 190 mg/dl" — impõe a escolha da via transdérmica, que evita a primeira passagem hepática.

Raciocínio clínico

A paciente tem sintomas vasomotores intensos e síndrome geniturinária da menopausa, com menos de 60 anos e menopausa há 2 anos, estando dentro da janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa) para início de terapia hormonal sistêmica.

A primeira decisão na terapia hormonal é a presença de útero: mulheres histerectomizadas devem receber estrogenioterapia isolada. A progesterona só existe na terapia hormonal para antagonizar a proliferação endometrial induzida pelo estrogênio e prevenir o adenocarcinoma de endométrio. Sem endométrio, associar progesterona apenas adiciona riscos — como o aumento de risco relativo de câncer de mama — sem nenhum benefício. Isso descarta as alternativas que incluem progestagênio.

A segunda decisão é a via de administração: estrogênios por via oral sofrem primeira passagem hepática, o que estimula a síntese de triglicerídeos e fatores pró-trombóticos pelo fígado. Por ter hipertensão, diabetes, sobrepeso (IMC 28 kg/m²) e hipertrigliceridemia (190 mg/dl), a via preferencial mandatória é a transdérmica (gel ou adesivo), que tem perfil neutro sobre os lipídios e menor risco de tromboembolismo venoso.

Por que acontece

A passagem do estrogênio oral pelo sistema porta induz a produção de VLDL e triglicerídios no fígado, além de elevar globulinas ligadoras e fatores pró-coagulantes. A absorção transdérmica contorna o fígado, mantendo níveis hormonais estáveis sem agravar o perfil lipídico prévio nem elevar a resistência vascular em pacientes hipertensas e diabéticas.

Conduta

Prescrever estradiol transdérmico em gel (0,5 a 1,5 mg/dia) ou adesivo (25 a 50 µg/dia), na menor dose eficaz capaz de controlar os sintomas vasomotores e geniturinários, conforme o consenso da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO 2023) e da International Menopause Society (IMS 2021).

Não associar progestagênio a mulheres histerectomizadas, exceto no contexto específico de antecedente de endometriose moderada a grave tratada cirurgicamente com risco de focos residuais. A via oral não deve ser prescrita neste perfil pela presença de hipertrigliceridemia e múltiplos fatores de risco cardiovascular.

Como isso cai nas provas

Terapia hormonal no climatério costuma se confundir em duas decisões de prescrição:

• –Indicação de progestagênio: confunde-se manter progesterona por rotina versus suspendê-la na paciente histerectomizada. O critério que separa é a presença do útero: mulher histerectomizada usa apenas estrogênio (com exceção de histerectomia por endometriose grave).
• –Escolha da via (oral versus transdérmica): a via oral é aceita na paciente hígida sem comorbidades; a via transdérmica se torna mandatória frente a hipertensão, tabagismo, dislipidemia (triglicerídios ≥ 150 mg/dl), diabetes, obesidade ou alto risco cardiovascular.
• –Terapia sistêmica versus exclusivamente tópica vaginal: a via tópica exclusiva atende a queixa urogenital isolada, mas não trata sintomas vasomotores (fogachos e insônia).