O que decide a resposta

"IMC de 40 kg/m²", sangramento irregular e "endométrio de 20 mm de espessura". Mulher em idade fértil com sangramento uterino irregular, anovulação crônica (progesterona baixa) e obesidade grave apresenta risco elevado para hiperplasia e câncer de endométrio. Diante de fatores de risco para neoplasia endometrial em menores de 45 anos, a investigação histopatológica com biópsia de endométrio é obrigatória antes de qualquer conduta terapêutica.

Raciocínio clínico

Pela classificação PALM-COEIN, o caso tem múltiplos achados, mas nem todos explicam o quadro:

• –Os miomas descritos são subseroso (3,0 cm) e intramural (2,0 cm). Como não distorcem a cavidade endometrial, raramente causam sangramento irregular e volumoso. Não são a causa principal da queixa.
• –Os ciclos irregulares com progesterona baixa revelam anovulação crônica (sangramento de causa ovulatória, AUB-O).

O ponto central é a espessura endometrial de 20 mm associada ao IMC de 40 kg/m². A regra para rastreio histológico no sangramento uterino anormal indica amostragem endometrial em todas as mulheres com idade ≥ 45 anos OU naquelas com idade < 45 anos com fatores de risco para adenocarcinoma endometrial (obesidade, exposição estrogênica sem oposição por anovulação, síndrome dos ovários policísticos, nuliparidade ou falha de tratamento clínico).

A histeroscopia com biópsia dirigida é excelente, mas o primeiro passo ambulatorial recomendado é a biópsia endometrial (por exemplo, com cânula de Pipelle). Além disso, não se pode iniciar hormonioterapia ou indutor de ovulação antes de afastar malignidade endometrial.

Por que acontece

O excesso de tecido adiposo na obesidade eleva a conversão periférica de androgênios em estrona pela aromatase. Sem a ovulação periódica, não há produção lútea de progesterona para contrapor o estímulo estrogênico e promover a descamação ordenada; o endométrio prolifera sem oposição, atinge 20 mm e descama de forma errática e volumosa, criando o substrato biológico para hiperplasia e atipias.

Conduta

Biópsia endometrial ambulatorial (com cânula de aspiração tipo Pipelle), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG para investigação de sangramento uterino anormal.

Não prescrever anticoncepcional oral combinado nesta fase: além de mascarar o diagnóstico histopatológico de uma potencial neoplasia, a paciente tem obesidade classe III (IMC 40 kg/m²) e hipertensão arterial tratada com enalapril, o que contraindica o uso de estrogênio combinado (categoria 3/4 dos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS) pelo risco de tromboembolismo venoso e eventos cardiovasculares.

Como isso cai nas provas

• –Miomatose uterina vs. Causa endometrial: o enunciado traz miomas subserosos e intramurais que não acometem a cavidade para desviar a atenção; miomas que geram sangramento volumoso típico são os submucosos (FIGO 0, 1 e 2).
• –Ponto de corte para biópsia endometrial: biópsia em sangramento uterino anormal é para toda mulher com idade ≥ 45 anos, mas em menores de 45 anos exige-se a presença de fatores de risco para câncer de endométrio (como obesidade e anovulação crônica).
• –Histeroscopia diagnóstica vs. Biópsia endometrial ambulatorial: a histeroscopia tem indicação mandatória quando a biópsia ambulatorial for insuficiente, quando houver lesão focal suspeita (como pólipo) ou persistência dos sintomas, mas a amostragem endometrial direta ambulatorial é o método de escolha inicial de investigação tecidual.