O que decide a resposta

"Leucorreia acinzentada, com teste do odor positivo" e "presença de clue cells" fecham o diagnóstico de vaginose bacteriana pelos critérios de Amsel (3 de 4 critérios presentes: corrimento homogêneo, pH vaginal > 4,5, teste das aminas positivo e presença de células-guia em mais de 20% das células epiteliais).

Como o enunciado exige a assertiva incorreta, a resposta é a proibição do metronidazol por via oral: o metronidazol sistêmico é seguro na gestação, não havendo evidência de efeito teratogênico ou mutagênico em humanos, inclusive no primeiro trimestre.

Raciocínio clínico

O quadro de corrimento vaginal fétido sem sinais francos de vaginite inflamatória direciona para vaginose bacteriana, confirmada pela microscopia direta a fresco revelando clue cells (células epiteliais recobertas por bactérias, com bordas obscurecidas).

O diagnóstico diferencial imediato inclui a tricomoníase e a candidíase vulvovaginal:

• –A tricomoníase cursa com corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, associado a hiperemia vulvovaginal importante, teste do KOH que também pode ser positivo e visualização direta de protozoários móveis e flagelados.
• –A candidíase vulvovaginal produz prurido intenso, leucorreia branca em placas ("leite talhado"), pH ácido (≤ 4,5), teste das aminas negativo e presença de hifas ou esporos na microscopia.
• –A cervicite por clamídia ou gonococo manifesta-se com colo friável, sangramento ao contato e corrimento mucopurulento endocervical, sem células-guia.

Em gestantes sintomáticas, o tratamento é obrigatório para aliviar sintomas e diminuir o risco de complicações infecciosas e obstétricas.

Por que acontece

O desequilíbrio da microbiota vaginal com depleção de Lactobacillus spp. reduz o peróxido de hidrogênio e o ácido lático, elevando o pH vaginal.

Isso viabiliza a proliferação maciça de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus), que produzem enzimas como sialidases e descarboxilam aminoácidos em aminas voláteis (cadaverina e putrescina) — as responsáveis pelo odor característico acentuado pela alcalinização. Na gravidez, a ascensão dessas bactérias pelo canal cervical induz resposta inflamatória local na decídua e membranas corioamnióticas, predispondo a rotura e trabalho de parto pré-termo.

Conduta

Prescrever metronidazol 500 mg por via oral, de 12 em 12 horas, por 7 dias, ou metronidazol 250 mg por via oral, de 8 em 8 horas, por 7 dias, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e do CDC 2021 / FEBRASGO. A via tópica com metronidazol gel vaginal a 0,75% por 5 noites também é uma opção permitida, assim como clindamicina oral (300 mg de 12/12h por 7 dias), mas a via oral continua sendo o padrão de maior eficácia clínica na gestante.

Não prescrever dose única de 2 g de metronidazol na gestante, pois taxas de falha terapêutica e efeitos adversos gastrointestinais são maiores. Também não se deve tratar o parceiro sexual na vaginose bacteriana, conduta restrita à tricomoníase.

Como isso cai nas provas

Tricomoníase: corrimento amarelo-esverdeado e bolhoso, com visualização de protozoário flagelado móvel ao exame a fresco, teste de Schiller com aspecto em "pele de leopardo" ou colo em framboesa, exigindo tratamento obrigatório do parceiro sexual.

Candidíase vulvovaginal: prurido vulvar intenso associado a corrimento grumoso aderido em placas ("leite talhado"), com pH vaginal normal/ácido (≤ 4,5), teste do odor negativo e presença de hifas e esporos na microscopia a fresco.