O que decide a resposta

"A menarca, que ocorrera há 6 meses, teve duração de 12 dias e houve perda de coágulos" associada a fluxo aumentado define a etiologia mais frequente. Nos primeiros 2 a 3 anos após a primeira menstruação, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é a causa mais comum de sangramento uterino anormal, correspondendo à disfunção ovulatória (SUA-O) na classificação FIGO (PALM-COEIN).

Raciocínio clínico

Adolescente de 12 anos, com menarca há apenas 6 meses, apresenta sangramento aumentado em volume e duração (≥ 8 dias), culminando em anemia ferropriva (hemoglobina 9,0 g/dl e ferritina baixa). O desenvolvimento puberal é compatível com a idade (M4P4 de Tanner).

No diagnóstico diferencial etiológico do sangramento uterino anormal nesta faixa etária:

A imaturidade de eixo lidera as hipóteses pela proximidade com a menarca (6 meses), período em que ciclos anovulatórios são a regra.

Coagulopatias, sobretudo a doença de von Willebrand, respondem por até 20% das adolescentes hospitalizadas por sangramento grave na menarca, mas permanecem como a segunda hipótese estatística. Elas entram na investigação com triagem laboratorial, porém não são a etiologia mais provável na ausência de história de hematomas, gengivorragia ou sangramento familiar prévio.

A síndrome dos ovários policísticos não deve ser diagnosticada nos primeiros anos pós-menarca e exige sinais de hiperandrogenismo, ausentes no caso. O hipotireoidismo pode cursar com sangramento menstrual aumentado, mas habitualmente vem acompanhado de bócio ou sintomas sistêmicos (sonolência excessiva, constipação, intolerância ao frio).

Por que acontece

A secreção pulsátil hipotalâmica de GnRH ainda não induz pico ovulatório adequado de LH. Sem ovulação, não há corpo lúteo nem síntese de progesterona: o endométrio prolifera sob estímulo estrogênico isolado, torna-se espesso e instável, descamando de forma irregular, prolongada e volumosa.

Conduta

O tratamento inicial do sangramento uterino anovulatório com anemia moderada visa regularizar o ciclo e repor os estoques de ferro, conforme as diretrizes da FEBRASGO e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Prescreve-se terapia hormonal para controle endometrial — progestagênio oral na segunda fase do ciclo (por exemplo, acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 12 a 14 dias ao mês) ou anticoncepcional hormonal combinado oral em baixa dose, associado a sulfato ferroso oral (3 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar ou 60 a 120 mg/dia de ferro elementar para adolescentes) mantido até normalização da ferritina.

Procedimentos invasivos como curetagem uterina não devem ser realizados em adolescentes fora do contexto de instabilidade hemodinâmica refratária a doses maciças de hormonioterapia.

Como isso cai nas provas

• –Coagulopatia (doença de von Willebrand): suspeita-se quando o sangramento intenso se inicia já no primeiro dia da menarca, mas o que realmente separa as hipóteses é a presença de sangramentos mucocutâneos associados (epistaxe de repetição, gengivorragia, equimoses fáceis) e histórico familiar positivo de distúrbio hemorrágico.
• –Síndrome dos ovários policísticos: separa-se pelo critério temporal de pelo menos 2 a 3 anos decorridos após a menarca e pela presença obrigatória de manifestações clínicas ou laboratoriais de hiperandrogenismo (acne inflamatória grave, hirsutismo com escore de Ferriman-Gallwey elevado).