O que decide a resposta

"Qual dos antibióticos abaixo não é indicado para profilaxia primária da febre reumática?" A profilaxia primária consiste em tratar a faringoamigdalite estreptocócica para erradicar o Streptococcus pyogenes da orofaringe em até 9 dias do início dos sintomas. O sulfametoxazol-trimetoprim tem taxa inaceitável de falha microbiológica na erradicação faríngea do estreptococo do grupo A e não pode ser usado com essa finalidade.

Raciocínio clínico

A profilaxia primária da febre reumática exige erradicação bacteriológica completa da orofaringe, e não apenas alívio sintomático. Qualquer fármaco que apenas reduza carga bacteriana sem erradicação mantém o estímulo antigênico ativo.

A primeira linha é sempre um betalactâmico: penicilina G benzatina intramuscular em dose única (padrão de aderência) ou amoxicilina/penicilina V oral por 10 dias.

Para pacientes com alergia mediada por IgE (anafilaxia) à penicilina, a escolha recai sobre clindamicina por 10 dias, cefalosporina (quando a alergia não for anafilática) ou macrolídeos (como a azitromicina).

Já as sulfonamidas, o sulfametoxazol + trimetoprim e as tetraciclinas não erradicam o estreptococo beta-hemolítico do grupo A da faringe. Por essa razão, são formally contraindicados para a profilaxia primária.

Por que acontece

O Streptococcus pyogenes consegue captar folato exógeno do exsudato inflamatório e dos tecidos lesados na orofaringe, contornando o bloqueio da via metabólica do ácido fólico promovido pelo sulfametoxazol e pelo trimetoprim. Sem erradicação tecidual por pelo menos 10 dias, a persistência da proteína M estreptocócica sustenta a resposta imune cruzada contra a miosina cardíaca e outros tecidos do hospedeiro.

Conduta

Penicilina G benzatina intramuscular profunda em dose única: 600.000 UI para peso ≤ 27 kg e 1.200.000 UI para > 27 kg, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Heart Association (AHA).

Como alternativa oral com boa tolerância, prescreve-se amoxicilina 50 mg/kg/dia (máximo de 1.000 mg/dia) uma vez ao dia ou dividida a cada 12 horas, completando obrigatoriamente 10 dias de tratamento.

Em caso de anafilaxia aos betalactâmicos, prescrever clindamicina 20 mg/kg/dia fracionada em 3 tomadas diárias por 10 dias ou azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias. Não utilizar sulfas, sulfametoxazol-trimetoprim, fluoroquinolonas ou tetraciclinas, pois esses agentes falham na erradicação microbiológica do patógeno.

Como isso cai nas provas

A confusão que mais aparece na prova:

• –Profilaxia primária versus secundária da febre reumática: a sulfadiazina oral diária é uma opção consagrada para profilaxia secundária em alérgicos à penicilina (para impedir novas infecções), o que leva a crer que as sulfas sirvam também na fase aguda. Na profilaxia primária, sulfas e TMP-SMX são contraindicados porque não erradicam a bactéria instalada na faringe.
• –Síndrome de febre periódica (PFAPA): cursa com faringoamigdalite exsudativa recorrente, mas tem teste rápido e cultura negativos para estreptococo e responde tipicamente a uma dose única de corticoide oral, sem indicação de profilaxia antibiótica.