O que decide a resposta

"Foram observadas diversas lesões ora pustulosas, ora crostosas e melicéricas, com halo hiperemiado" associadas ao relato de que "o joelho esquerdo estava quente e edemaciado".

A presença de crostas melicéricas define impetigo cutâneo, a principal porta de entrada para disseminação hematogênica de Staphylococcus aureus, que é o agente etiológico mais frequente da artrite séptica nessa faixa etária. O tratamento empírico de primeira linha para S. aureus sensível à meticilina (MSSA) em infecções osteoarticulares pediátricas é a oxacilina.

Raciocínio clínico

O quadro de febre, dor intensa, prostração, incapacidade de mobilizar a articulação e sinais flogísticos locais (joelho quente e edemaciado) com evolução de 24 horas aponta imediatamente para artrite séptica aguda. A dor no membro sem déficit motor afasta neuropatia e mielite, localizando o acometimento na articulação ou osso subjacente.

As lesões de pele funcionam como a chave do caso: o impetigo serve de sítio primário de infecção estafilocócica ou estreptocócica, com invasão da corrente sanguínea e colonização da membrana sinovial.

No diagnóstico diferencial da monoartrite infantil:

• –Sinovite transitória do quadril: afeta crianças menores (geralmente de 3 a 8 anos), acomete a articulação coxofemoral, poupa o joelho e cursa sem toxemia, febre alta ou lesões cutâneas.
• –Febre reumática: manifesta-se tipicamente como poliartrite migratória de grandes articulações, não monoartrite purulenta fixa com prostração aguda em 24 horas.
• –Artrite idiopática juvenil: exige no mínimo 6 semanas de duração dos sintomas inflamatórios articulares para o diagnóstico.

Por que acontece

As bactérias na ferida cutânea rompem a barreira epidérmica e entram na circulação; como a sinóvia é extremamente vascularizada e não possui lâmina basal limitadora entre os capilares e a cavidade articular, o S. aureus adere prontamente aos tecidos articulares, proliferando e atraindo neutrófilos em massa, o que gera o derrame purulento e a distensão dolorosa da cápsula articular.

Conduta

Artrocentese diagnóstica e descompressiva imediata (para análise citológica, bioquímica, bacterioscopia pelo Gram e cultura com antibiograma), seguida de internação hospitalar e antibioticoterapia parenteral precoce.

O esquema de escolha para artrite séptica comunitária em crianças acima de 3 meses sem fatores de risco para MRSA é a oxacilina na dose de 150 a 200 mg/kg/dia IV, fracionada a cada 6 horas (Sociedade Brasileira de Pediatria). Drenagem cirúrgica (artrotomia ou artroscopia com lavagem) é mandatória quando há pus espesso, falha na punção de alívio ou quando a articulação acometida é o quadril ou o ombro.

Não iniciar antibioticoterapia empírica por via oral nem postergar a punção articular quando ela estiver prontamente disponível, pois a coleta antes da primeira dose eleva o rendimento microbiológico.

Como isso cai nas provas

• –Artrite Reumatoide (ou AIJ na pediatria): a forma oligoarticular acomete grandes articulações como o joelho, mas exige duração de ≥ 6 semanas de sintomas inflamatórios, sem a destruição rápida e a toxemia da infecção bacteriana aguda.
• –Artrites por Cristais: gota e pseudogota provocam monoartrite hiperaguda e intensamente inflamatória, mas são diagnósticos do adulto e do idoso; a análise do líquido sinovial com identificação de cristais intra e extracelulares à microscopia polarizada diferencia do processo infeccioso.