O que decide a resposta

"Há 1 mês vinha em uso de fórmula infantil polimérica com PLV sem lactose, sem melhora" associado a "Testes alérgicos para o leite de vaca (dosagem de IgE específica) foram negativos".

A persistência dos sintomas gastrointestinais com fórmula sem lactose afasta a intolerância ao açúcar e confirma que o antígeno desencadeante é a proteína do leite de vaca (PLV). Com IgE específica negativa, o quadro define uma alergia à proteína do leite de vaca não IgE-mediada, cuja conduta de primeira linha é a substituição por fórmula extensamente hidrolisada e a exclusão da PLV da dieta.

Raciocínio clínico

A criança permaneceu assintomática durante o aleitamento materno exclusivo e abriu manifestações digestivas (vômitos, dor e diarreia) após a introdução da fórmula infantil.

A primeira hipótese de muitos clínicos diante de diarreia após mamadeira é intolerância à lactose, mas nosso paciente já usou fórmula sem lactose por 4 semanas sem qualquer benefício. Isso prova que o agente agressor não é o carboidrato, mas a fração proteica do leite bovino.

No diagnóstico diferencial da APLV, distinguem-se as formas mediadas por IgE (urticária, angioedema, anafilaxia imediata) das não mediadas por IgE (enteropatia, proctocolite ou eosinofilia gastrointestinal, com diarreia crônica, dor e IgE sérica normal). A IgE negativa aqui não descarta alergia; apenas confirma o mecanismo celular (não IgE).

A conduta terapêutica para formas digestivas não graves em menores de 1 ano é o uso de fórmula extensamente hidrolisada (composta por peptídeos curtos), reservando-se a fórmula de aminoácidos livres para falha desta ou para quadros de anafilaxia e choque.

Por que acontece

Na APLV não IgE-mediada, a resposta imunológica é orquestrada por linfócitos T e citocinas inflamatórias na mucosa intestinal, e não por histamina mediada por anticorpos. Essa inflamação crônica gera atrofia de vilosidades, hipermotilidade e má absorção, manifestando-se por vômitos, cólicas e diarreia persistente.

A quebra enzimática das proteínas em peptídeos com peso molecular inferior a 3.000 Da elimina os epítopos antigênicos reconhecidos pelos linfócitos, permitindo a cicatrização da mucosa.

Conduta

Prescrição de fórmula extensamente hidrolisada com exclusão estrita de leite de vaca e derivados da dieta da criança, mantendo o acompanhamento do ganho ponderal, conforme o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar (ASBAI/SBP) e diretrizes da ESPGHAN 2023.

Não prescrever leites de outros mamíferos (cabra, ovelha) devido à alta reatividade cruzada imunológica, superior a 90%.

Fórmulas à base de aminoácidos ficam restritas a casos graves com desnutrição importante, síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES) com hipotensão ou refratariedade à fórmula hidrolisada. Medicamentos como corticoides, anti-histamínicos ou inibidores de bomba de prótons não têm indicação no tratamento de manutenção da APLV.

Como isso cai nas provas

Intolerância à lactose: confunde-se pelos sintomas de diarreia osmótica e distensão após leite de vaca, mas melhora completamente com fórmula sem lactose — enquanto a APLV permanece inalterada porque a caseína e o soro continuam presentes.

Fórmula extensamente hidrolisada vs Fórmula de aminoácidos: a hidrolisada é a conduta inicial para a quase totalidade dos quadros não graves; a fórmula elementar (aminoácidos) é reservada exclusivamente para falha da hidrolisada, anafilaxia prévia ou comprometimento pôndero-estatural grave.

Leite de cabra ou soja: leite de cabra nunca deve ser prescrito pela homologia proteica acima de 90%; fórmula de soja é contraindicada em menores de 6 meses e não é a primeira escolha nas manifestações gastrointestinais pela alta taxa de co-sensibilização.