Após falha na indução do parto vaginal e em razão de sofrimento fetal agudo, foi realizada cesariana em uma paciente com 39 semanas de gestação. Não havia registro de comorbidades no pré-natal. O recém-nascido apresentou cianose e não chorou. Após o clampeamento imediato do cordão umbilical, foi levado ao berço de reanimação, secado, estimulado e avaliado. A frequência cardíaca era de 30 bpm e observou-se apneia. Diante do quadro, qual a conduta imediata mais adequada?
A massagem cardíaca e o acesso vascular só são indicados se a frequência cardíaca persistir < 60 bpm após pelo menos 30 segundos de VPP efetiva.
Diante de apneia e bradicardia após os passos iniciais, a conduta prioritária e obrigatória é iniciar a ventilação com pressão positiva com balão e máscara.
A VPP deve ser iniciada de imediato com máscara e balão autoinflável; a intubação orotraqueal é indicada na falha da técnica com máscara ou se houver necessidade de massagem cardíaca.
O oxigênio inalatório passivo (por funil ou máscara aberta) é inútil no paciente em apneia e bradicárdico, pois não garante volume corrente nem pressão para expandir os alvéolos.
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Comentário
Pediatria › Sala de Parto › Reanimação Neonatal
O que decide a resposta
"A frequência cardíaca era de 30 bpm e observou-se apneia", logo após os passos iniciais no berço de reanimação. A conduta imediata para qualquer recém-nascido em apneia, respiração irregular ou com FC < 100 bpm após os passos iniciais é a ventilação com pressão positiva (VPP) por máscara e balão. Mesmo com FC < 60 bpm, não se inicia massagem cardíaca antes de ofertar 30 segundos de VPP com técnica adequada.
Raciocínio clínico
A sequência de reanimação neonatal segue uma hierarquia estrita: passos iniciais (aquecer, posicionar a cabeça, aspirar se necessário e secar/estimular) em até 30 segundos, seguidos de reavaliação simultânea da respiração e da frequência cardíaca.
O achado de apneia e FC = 30 bpm indica falência respiratória grave. A massagem cardíaca externa só tem indicação formal se a frequência cardíaca permanecer < 60 bpm após 30 segundos de VPP efetiva, de preferência sob intubação traqueal e com oxigênio a 100%. Iniciar compressões precocemente, antes de insuflar os pulmões, é ineficaz e atrasa o tratamento da hipoxemia tecidual.
A intubação traqueal de entrada não é o passo imediato obrigatório: a VPP com balão e máscara facial é o método inicial de escolha. A intubação fica reservada para quando a ventilação com máscara falha (ausência de expansão torácica e melhora da FC), na suspeita de hérnia diafragmática ou antes de iniciar as compressões torácicas.
Oferecer oxigênio inalatório por funil é contraindicado no paciente em apneia ou com esforço respiratório inadequado, pois o oxigênio passivo não vence a resistência das vias aéreas colabadas nem expande os alvéolos.
Por que acontece
A bradicardia no recém-nascido é quase invariavelmente secundária à hipóxia alveolar e à acidose respiratória grave, e não a uma arritmia primária. Ao estabelecer a aeração pulmonar com pressão positiva, o oxigênio atinge a circulação coronariana, revertendo a depressão miocárdica e restaurando o automatismo cardíaco em poucos segundos.
Conduta
Iniciar imediatamente a VPP com balão autoinflável e máscara, em ar ambiente (FiO₂ a 21%) para este recém-nascido a termo (≥34 semanas), na frequência de 30–60 movimentos por minuto, monitorando com oximetria de pulso no membro superior direito (pré-ductal) e monitor cardíaco, conforme as Diretrizes de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2026).
Verificar se o tórax expande. Se após 30 segundos de ventilação efetiva a FC permanecer < 60 bpm, indicar intubação traqueal, ajustar a FiO₂ para 100% e iniciar massagem cardíaca sincronizada na proporção de 3 compressões para 1 ventilação (3:1).
Não se deve pular etapas iniciando massagem cardíaca ou administrando adrenalina sem antes garantir ventilação alveolar adequada por 30 segundos.
Como isso cai nas provas
A bradicardia grave em sala de parto é cobrada com foco na indicação da conduta prioritária. A diferenciação exige atenção a:
- –VPP versus Massagem Cardíaca: a massagem cardíaca exige FC < 60 bpm após 30 segundos de VPP bem executada; na presença de apneia inicial ou FC < 100 bpm logo após os passos iniciais, a prioridade absoluta é sempre ventilar.
- –O₂ inalatório versus VPP: o oxigênio inalatório ou CPAP em sala de parto só tem lugar no recém-nascido que respira espontaneamente e mantém FC ≥ 100 bpm, mas persiste com desconforto ou SpO₂ abaixo do alvo pré-ductal.
Para memorizar
- –Passos iniciais duram no máximo 30 segundos
- –Apneia, respiração irregular ou FC < 100 bpm = iniciar VPP imediatamente
- –Recém-nascido ≥34 semanas: VPP inicia em ar ambiente (FiO₂ 21%)
- –FC < 60 bpm de início NÃO autoriza massagem imediata: primeiro ventila-se por 30 segundos
- –Massagem cardíaca 3:1 entra apenas se FC < 60 bpm após VPP efetiva (idealmente sob IOT com O₂ a 100%)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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