O que decide a resposta

"Alívio parcial da dor foi conseguido com a manobra de Prehn (elevação mecânica da bolsa escrotal)" somado a sintomas urinários e início insidioso ("início há 2 dias, acompanhada de dificuldade para deambular, disúria e mal-estar"). O sinal de Prehn positivo (alívio da dor à elevação do testículo) e a disúria apontam diretamente para processo infeccioso/inflamatório do trato urogenital, confirmando orquiepididimite.

Raciocínio clínico

Frente a um quadro de escroto agudo, a prioridade absoluta é distinguir entre afecção cirúrgica emergencial e afecção clínica inflamatória.

A torção testicular é a principal emergência: tem início hiperagudo (minutos a poucas horas), reflexo cremastérico abolido e não costuma cursar com disúria ou febre/mal-estar sistêmico. Além disso, a elevação do escroto na torção mantém ou piora a dor (sinal de Prehn negativo), enquanto o tempo de evolução de 2 dias sem isquemia necrosante tornaria a torção improvável sem atrofia estabelecida.

A hérnia inguinoescrotal encarcerada manifesta-se com tumefação que se estende pelo canal inguinal até o anel externo, habitualmente com sintomas obstrutivos intestinais associados, e não melhora com a elevação da bolsa. Já a hematocele decorre invariavelmente de trauma escrotal prévio ou intervenção cirúrgica recente, ausentes no relato.

A presença de disúria, evolução de 48 horas e melhora mecânica com o suporte escrotal direcionam com segurança para orquiepididimite aguda.

Por que acontece

A elevação do testículo suspende o peso do órgão e reduz a tração sobre o cordão espermático e o epidídimo inflamado e ingurgitado, diminuindo a dor nociceptiva local (Prehn positivo). Na torção, a isquemia decorre do estrangulamento vascular pelo giro do cordão, de modo que elevar o órgão não desfaz o nó vascular e não alivia a dor.

Conduta

Em homens jovens sexualmente ativos (≤ 35 anos), a etiologia predominante decorre de patógenos sexualmente transmissíveis (Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae). O tratamento empírico de escolha preconizado pelo Ministério da Saúde (2022) e CDC é Ceftriaxona 500 mg IM em dose única associada a Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas por 10 dias.

Medidas adjuvantes incluem repouso relativo, elevação escrotal contínua (suspensório escrotal), gelo local e anti-inflamatórios não esteroides.

Não se deve postergar a primeira dose de antibiótico aguardando exames de urina, nem indicar exploração cirúrgica na ausência de dúvida diagnóstica com torção testicular ou suspeita de abscesso escrotal.

Como isso cai nas provas

Torção testicular: o início é súbito e noturno, o reflexo cremastérico está abolido e o sinal de Prehn é negativo (dor inalterada ou piorada à elevação).

Torção de apêndice testicular: a dor é mais insidiosa e localizada no polo superior, sem sintomas urinários, exibindo à inspeção o ponto azul (blue dot sign) sob a pele translúcida.

Hérnia encarcerada: massa que progride da região inguinal em direção à bolsa escrotal, irredutível, frequentemente acompanhada de náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases/fezes.