Paciente de 38 anos, técnica de laboratório, consultou por dor no punho e na mão direita de início há 6 meses, que evoluiu para o membro superior e ombro. Referiu que a dor era incapacitante. Vinha fazendo uso de analgésicos anti-inflamatórios, relaxantes musculares e corticosteróides, com benefício transitório. O exame físico geral foi normal, e o exame da região cervical revelou mobilidade preservada, apesar da dor. Não foram percebidos sinais de artrite em mãos, punhos, cotovelos, joelhos, ombros e demais articulações. Apresentava pontos de gatilho na região cervical e escapular. Sobre o caso, assinale a assertiva correta.
O agulhamento a seco, a infiltração de anestésico local (como lidocaína) e a acupuntura são procedimentos validados e recomendados para a desativação de pontos-gatilho na síndrome dolorosa miofascial refratária.
A associação de relaxantes musculares de ação central (como a ciclobenzaprina) com antidepressivos não tem benefício sinérgico estabelecido como regra e eleva significativamente o risco de sonolência, sedação excessiva e síndrome serotoninérgica.
Analgésicos não opioides (como dipirona e paracetamol) são a base analgésica oral inicial por possuírem excelente perfil de segurança e eficácia no alívio sintomático, sem os riscos gastrointestinais e renais dos AINEs ou os efeitos colaterais dos opioides.
A síndrome dolorosa miofascial é uma afecção das partes moles com diagnóstico exclusivamente clínico; a tomografia cervical não identifica pontos-gatilho e costuma revelar achados degenerativos incidentais que não correlacionam com a dor.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Osteoartrite e Reumatismo de Partes Moles
O que decide a resposta
"Apresentava pontos de gatilho na região cervical e escapular", sem "sinais de artrite em mãos, punhos, cotovelos, joelhos, ombros e demais articulações". A identificação de pontos-gatilho (trigger points) com dor regional e exame articular normal fecha o diagnóstico de síndrome dolorosa miofascial, cuja abordagem intervencionista padrão inclui acupuntura, agulhamento a seco e bloqueio anestésico local.
Raciocínio clínico
A história traz dor de padrão regional no membro superior e cintura escapular em uma profissional com sobrecarga mecânica repetitiva (técnica de laboratório).
O exame físico afasta artrites inflamatórias periféricas pela ausência completa de sinovite, flogose articular ou rigidez inflamatória. Afasta também radiculopatia cervical verdadeira, já que a mobilidade cervical está preservada e não há déficits neurológicos focais descritos.
O diagnóstico diferencial principal é com a fibromialgia: enquanto a fibromialgia cursa com dor difusa corporal associada a pontos dolorosos (tender points), distúrbio do sono e fadiga crônica, a síndrome dolorosa miofascial caracteriza-se por bandas musculares tensas com pontos-gatilho (trigger points) que reproduzem dor referida regional à palpação.
Para pontos-gatilho refratários a analgésicos orais e fisioterapia, as medidas de desativação mecânica local — agulhamento a seco (dry needling), infiltração com anestésico local e acupuntura — são terapias de primeira linha para quebrar o ciclo espasmo-dor.
Por que acontece
A sobrecarga muscular estática ou repetitiva gera despolarização sustentada na placa motora e liberação excessiva de acetilcolina. Isso mantém uma contratura localizada das fibras musculares (banda tensa), provocando isquemia local e acúmulo de mediadores inflamatórios e algogênicos que sensibilizam nociceptores periféricos e geram a dor referida típica do ponto-gatilho.
Conduta
Desativação dos pontos-gatilho ativos por meio de infiltração de anestésico local (lidocaína a 0,5% a 1% sem vasoconstritor) ou agulhamento a seco (dry needling), associados a fisioterapia motora com alongamento e acupuntura, conforme as recomendações da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED).
Não prescrever corticosteroides sistêmicos e evitar o uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), pois essas classes não alteram a disfunção muscular da placa motora e acarretam toxicidade gástrica, renal e cardiovascular sem benefício mantido.
Como isso cai nas provas
- –Fibromialgia: diferencia-se da síndrome dolorosa miofascial pela presença de dor difusa (acima e abaixo da cintura, esqueleto axial) e pontos dolorosos (tender points) sem dor referida ou banda tensa, enquanto a dor miofascial é regional com nódulo palpável e dor à distância (trigger point).
- –Artrite Reumatoide: apresenta sinovite inflamatória objetiva (artrite em punhos, MCFs ou IFPs) e rigidez matinal prolongada (> 30-60 min), que não existem na dor miofascial (articulações normais).
- –Radiculopatia cervical: caracteriza-se por parestesia ou dor com trajeto dermatômico bem definido, acompanhada de alterações de reflexos tendíneos e manobra de Spurling positiva, ausentes no acometimento miofascial puro.
Para memorizar
- –Ponto-gatilho (trigger point) em banda tensa muscular = Síndrome Dolorosa Miofascial
- –Pontos dolorosos (tender points) em dor difusa e crônica = Fibromialgia
- –Exame articular sem edema, calor ou sinovite = afasta artrite inflamatória
- –Diagnóstico da dor miofascial é estritamente clínico; exames de imagem não mostram pontos-gatilho
- –Tratamento intervencionista da SDM: agulhamento a seco, acupuntura e infiltração com anestésico local
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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