O que decide a resposta

"Dor lombar de forte intensidade, iniciada há 2 dias, com piora progressiva, evoluindo para parestesias nos membros inferiores" em paciente com nódulo mamário e axilar de longa data fecha a suspeita de síndrome de compressão medular metastática (ou de cauda equina).

A perda sensitiva recente em paciente com provável neoplasia sólida avançada é uma emergência oncológica. O tempo até o diagnóstico por imagem e a descompressão define se a paciente preservará a capacidade de deambular.

Raciocínio clínico

O caso traz uma paciente com provável câncer de mama avançado (lesão primária com linfonodomegalia regional) abrindo quadro de dor lombar com sintomas neurológicos novos (parestesias).

Diante de dor vertebral em paciente com suspeita ou histórico oncológico, o diagnóstico primário a ser afastado com urgência é a compressão medular ou de cauda equina por metástase óssea. Como nosso paciente ainda apresenta força motora preservada, estamos na melhor janela de oportunidade: déficits motores instalados há mais de 24-48 horas costumam se tornar irreversíveis.

Investigar a mama com biópsia ou iniciar tratamento sistêmico empírico sem imagem da coluna inverte as prioridades. A biópsia mamária é indispensável para o tratamento oncológico definitivo, mas a urgência imediata do plantão é funcional e neurológica: controlar a dor, confirmar a compressão por imagem e intervir antes da plegia.

Por que acontece

O tumor de mama tem tropismo ósseo marcante e dissemina-se pelo plexo venoso de Batson até os corpos vertebrais. O crescimento do implante secundário ou o colapso patológico da vértebra invade o canal raquidiano, gerando sofrimento isquêmico e mecânico das raízes nervosas e da medula, o que se manifesta inicialmente por dor e parestesia antes da necrose neuronal definitiva.

Conduta

Analgesia imediata e ressonância magnética de coluna em regime de urgência, com avaliação de toda a coluna se houver suspeita de lesões em múltiplos níveis (a tomografia computadorizada entra como alternativa se houver contraindicação formal ou indisponibilidade da RM), alinhado às diretrizes de emergências oncológicas da ESMO e da ASCO.

Na presença de sintomas neurológicos e confirmação de compressão, inicia-se prontamente dexametasona (geralmente dose de ataque de 10 a 16 mg IV, seguida de 4 mg a cada 6 horas) para reduzir o edema vasogênico peritumoral, acionando a equipe de neurocirurgia e radioterapia com urgência.

Não se deve adiar o exame de imagem aguardando vaga ambulatorial nem iniciar terapia oncológica empírica sem confirmação histopatológica prévia.

Como isso cai nas provas

• –Lombalgia mecânica comum: alivia com o repouso e não acorda à noite. A dor neoplásica vertebral piora ao deitar, acorda a paciente e vem acompanhada de sinais de alarme (red flags), como parestesia ou história oncológica.
• –Doença do neurônio motor / esclerose lateral amiotrófica: acomete primeiro e segundo neurônios motores com fraqueza e fasciculações, sem gerar dor óssea aguda ou sintomas sensitivos marcantes como na compressão radiculomedular.
• –Herniação discal lombar aguda: também causa dor com parestesia radicular, mas a história de massa mamária e axilar de longa evolução direciona o raciocínio imediatamente para doença neoplásica metastática até prova em contrário.