O que decide a resposta

A pergunta quer saber qual condição "não constitui contraindicação para trombólise intravenosa". O que decide é a distinção anatômica das neoplasias intracranianas: lesões intra-axiais malignas contraindicam o trombolítico pelo alto risco hemorrágico, enquanto tumores extra-axiais benignos, com destaque para o meningioma, não impedem o procedimento.

Raciocínio clínico

O uso de trombolítico no AVC isquêmico agudo exige checagem rigorosa de contraindicações para evitar transformação hemorrágica fatal.

As opções A, B e C trazem contraindicações formais bem consolidadas: coagulopatia ativa (INR > 1,7 com uso de varfarina), suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea (mesmo com tomografia inicial sem sangue evidente, pois a punção lombar pode ser necessária) e endocardite infecciosa (pelo risco extremo de sangramento em aneurismas micóticos e vasculite séptica).

Já os tumores do sistema nervoso central dividem-se em dois grupos na avaliação de trombólise: neoplasias intra-axiais (como glioblastomas e metástases intraparenquimatosas) são contraindicações absolutas. Tumores extra-axiais, como o meningioma, têm baixíssimo risco de sangramento intratumoral e, segundo as diretrizes de AVC isquêmico, a trombólise venosa pode ser realizada com segurança.

Por que acontece

O tecido neoplásico intra-axial apresenta neovascularização anômala, vasos frágeis e quebra acentuada da barreira hematoencefálica, o que desencadeia hemorragia massiva ao contato com o fibrinolítico. O meningioma é um tumor extra-axial, histologicamente benigno na grande maioria dos casos e bem delimitado fora do parênquima cerebral, sem essa rede de microvasos desorganizados sob estresse de reperfusão.

Conduta

Na vigência de déficit neurológico focal agudo com janela até 4,5 horas, o padrão-ouro é realizar a trombólise química com alteplase (0,9 mg/kg, dose máxima de 90 mg; 10% em bolus e 90% em infusão contínua em 60 minutos) ou tenecteplase (0,25 mg/kg em bolus único, dose máxima de 25 mg), conforme as diretrizes da AHA/ASA e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV).

Não retardar a infusão aguardando exames laboratoriais na ausência de suspeita clínica de coagulopatia, exceto a glicemia capilar. Não administrar antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes nas primeiras 24 horas após o trombolítico, devendo-se aguardar a tomografia de controle para descartar sangramento.

Como isso cai nas provas

Contraindicações a trombolíticos caem principalmente em listas de checagem direta ou pequenos casos clínicos com uma comorbidade oculta. Duas confusões frequentes:

• –Neoplasia intra-axial vs. meningioma: glioma e metástase cerebral contraindicam trombólise de forma absoluta; meningioma (extra-axial) é exceção e pode ser trombolisado.
• –AVC Isquêmico vs. Hemorragia Subaracnóidea: a cefaleia em trovoada (thunderclap) e sinais meníngeos apontam para HSA; trombolisar esse quadro achando que é apenas AVC isquêmico inicial leva a sangramento catastrófico.