O que decide a resposta

"Sinais vitais estáveis" e ausência de comorbidades em paciente com "febre, dor lombar e disúria" associadas a "punho-percussão lombar foi positiva à direita" definem pielonefrite aguda não complicada.

A estabilidade clínica sem vômitos incoercíveis ou disfunção orgânica autoriza o tratamento ambulatorial por via oral, com coleta obrigatória de urocultura antes de iniciar o antimicrobiano empírico.

Raciocínio clínico

O acometimento do parênquima renal é selado pela associação de sintomas urinários baixos (disúria) com manifestações sistêmicas (febre de 38°C) e dor no flanco com Giordano positivo. Trata-se, portanto, de infecção do trato urinário alta.

O passo seguinte é definir a gravidade e o local de tratamento:

• –Não há hipotensão, taquipneia, sepse, imunossupressão, gravidez ou suspeita de obstrução mecânica.
• –A paciente está prostrada pela febre, mas mantém estabilidade hemodinâmica e suporta medicação por via oral.

O diagnóstico diferencial imediato é com a cistite aguda. A presença de febre e punho-percussão dolorosa afasta cistite simples e exige urocultura prévia ao início do antibiótico, o que na cistite não complicada é dispensável.

Outro diferencial é a pielonefrite complicada (obstrução litiásica, abscesso renal ou perirrenal). Nesses cenários haveria refratariedade ao tratamento inicial após 48 a 72 horas, choque séptico ou fatores anatômicos de risco, situações que justificariam internação e imagem de urgência (tomografia ou ultrassom). Para o primeiro episódio não complicado e clinicamente estável, exames de imagem não são indicados de rotina na admissão.

Por que acontece

As bactérias uropatogênicas — em sua maioria Escherichia coli com fatores de virulência como fímbrias P — ascendem da bexiga pelos ureteres até a pelve e o parênquima renal.

A distensão da cápsula renal e a liberação de citocinas inflamatórias no parênquima geram a dor lombar exacerbada à percussão (sinal de Giordano) e a resposta febril sistêmica.

Conduta

Colher urocultura com antibiograma imediatamente e iniciar antibioticoterapia empírica por via oral, com liberação para seguimento ambulatorial e orientações de sinais de alarme, conforme as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU).

As opções orais de primeira linha incluem ciprofloxacino 500 mg de 12/12h por 7 dias ou levofloxacino 750 mg 1 vez ao dia por 5 dias (em comunidades com resistência local a quinolonas < 10%). Alternativamente, onde a resistência a quinolonas for elevada, administra-se uma dose inicial intravenosa de ceftriaxona 1 g antes de iniciar terapia oral com cefalosporina ou sulfametoxazol-trimetoprima (se suscetível em teste prévio).

Não internar pacientes estáveis que toleram via oral e não realizar ultrassonografia ou tomografia na chegada sem sinais de complicação: exames de imagem ficam reservados para piora clínica ou ausência de melhora após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada.

Como isso cai nas provas

• –Cistite aguda vs. Pielonefrite aguda: a cistite restringe-se a disúria, polaciúria e urgência miccional sem sintomas sistêmicos; o surgimento de febre, calafrios ou dor lombar/Giordano positivo eleva o diagnóstico para pielonefrite e torna a urocultura mandatória.
• –Pielonefrite não complicada vs. Pielonefrite complicada/grave: a presença de sepse, vômitos incoercíveis, gestação, rim único ou obstrução exige internação hospitalar e antibiótico venoso; na ausência desses fatores, o manejo é ambulatorial com antibiótico oral.
• –Momento da urocultura: aguardar o resultado da cultura para introduzir o antibiótico atrasa o tratamento em 48 a 72 horas de forma inaceitável em infecção parenquimatosa aguda.